手术部位感染(surgical site infection，SSI)是神经外科开颅术后可能面临的严重并发症，术后中枢神经系统感染的归因病死率可高达15%~30%^[1]。开颅手术主要用于治疗颅脑损伤、颅内肿瘤或颅内出血、脑室外装置置入等^[2]。国内外文献报道，开颅术后SSI发病率1%到8%不等^[3-4]；美国疾病控制与预防中心(CDC)报道，开颅术后患者SSI发病率为2.2%~4.7%^[5]，主要表现为脑膜炎、硬膜外脓肿、硬膜下脓肿或脑脓肿。开颅手术破坏了颅脑保护结构，而脑脊液中又缺乏抗体和吞噬细胞等，使细菌容易侵入脑部而发生感染。开颅术后一旦出现颅内感染，由于脑脊液的培养阳性率低，临床不易早期诊断，同时考虑到血脑屏障对抗菌药物穿透的影响，颅内感染的治疗难度相对较大^[6]，可导致患者术后病死率增加。目前，国内外对于开颅术后SSI的目标性监测开展得不多。研究^[7]表明，与神经外科SSI风险增加相关的因素有脑室内或蛛网膜下腔出血，颅骨骨折导致的脑脊液漏，导管冲洗，开颅手术和导管引流的持续时间等。近年来，随着神经外科微创手术，尤其是神经内镜的迅速发展，神经外科手术技术更准确和精细，减小了开颅范围，手术创伤明显减小。目前，三甲医院神经外科内镜/显微技术在开颅手术中的应用非常广泛，手术方式的改变可能导致SSI发生的危险因素也随之变化。另外，在开颅术后手术部位引流的必要性或实用性也出现了争议。硬膜外、硬膜下或脑室引流是传统开颅术后的引流方式。但近年来，关于开颅术后是否应常规引流已有不同看法，开颅手术使脑部外围组织和血脑屏障受到破坏，颅内感染的发病率明显增加，引流管的置入是开颅术后颅内感染的重要危险因素^[8]，引流放置所致相关的颅内感染问题已日益引起关注。目前，关于开颅术后手术部位引流的必要性的研究较少。本文结合实践对某三甲医院中清洁切口开颅术后SSI发生的危险因素进行分析，尤其关注手术方式，是否引流及引流部位，引流时间等对SSI发生的影响。通过对风险因素的评估和识别，可以针对性防控SSI的发生，有利于改善患者结局，降低病死率、发病率和医疗负担。

2017年7月—2018年12月某三甲医院神经外科住院行清洁切口开颅手术的患者，包括择期和急诊手术患者，对其进行SSI的目标性监测，依据患者是否发生SSI，分为SSI组和非SSI组。所有手术均在1000级洁净手术间进行，手术间、麻醉医生及巡回护士等相对固定。本研究已通过医院伦理委员会审批。

(1) 纳入标准：①所有患者切口类型均为清洁切口，在住院期间接受清洁切口开颅手术，包括开颅或颅骨钻孔下进行的普通或神经内镜、显微手术。切口分类参考《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》^[9]。②患者临床资料及随访资料保存完整，无植入物随访至术后30 d、有植入物随访至术后1年^[10]，方式为电话随访、门诊复查或再次入院。固定骨瓣的金属板和螺钉等被认为是永久植入物。(2)排除标准：①入院前已发生颅内脓肿、硬膜下脓肿等“感染”手术，外伤患者开放性颅骨骨折或头皮裂伤4 h以上等“污染”手术，鼻窦或乳突入路、颅底骨折修复等“清洁-污染”手术。②手术部位为椎管的手术患者。③手术疾病为头皮肿物等未进入颅腔的手术患者。④手术方式为经鼻内镜手术等患者。⑤介入血管造影和血管内治疗技术等，如血管造影术/动脉瘤栓塞术等。⑥术后2 d内死亡或因各种原因出院的患者。(3)诊断标准：由感染控制专职人员及神经外科主管医生结合患者的临床症状、微生物培养结果及相关实验室检查共同对疑似SSI患者进行确诊。SSI分为表浅手术切口感染、深部手术切口感染和器官腔隙感染。其中，颅内感染(脑脓肿、硬膜下或硬膜外感染、脑炎)和脑膜炎或脑室炎等属于器官腔隙感染，是神经外科中SSI常见的表现形式，具体诊断标准^[10-12]为：①发热、头痛、颈项强直等颅内感染症状和体征；②脑脊液白细胞＞0.01×10⁹/L，外周血白细胞＞10.00×10⁹/L；③脑脊液蛋白定量＞0.45 g/L，脑脊液葡萄糖定量＜2.50 mmol/L；④脑脊液或颅内引流管细菌培养阳性即可诊断。培养阴性者需要同时满足前3条，细菌培养阳性者需要进一步区分感染、定植、污染^[11]。

对神经外科清洁切口开颅手术开展前瞻性SSI目标性监测^[11]，通过医院信息系统(HIS)、麦迪斯顿手术麻醉信息系统、杏林医院感染实时监测系统、实验室信息系统(LIS)等医院信息管理系统获取在神经外科住院、行清洁切口开颅手术的患者信息，包括择期和急诊手术患者，收集患者基础资料，如年龄、性别、基础疾病、手术方式及部位、美国麻醉医师协会ASA分级、手术风险分级、术中失血量、手术时长、术前预防性使用抗菌药物情况、引流部位及时间、有无永久性植入物(包括颅骨成形零件、合成硬脑膜等)、入住重症医学科(ICU)、住院时间及感染情况等。术后密切观察患者SSI发生情况，怀疑SSI时及时取手术切口分泌物或脑脊液标本送检，由感染控制专职人员及神经外科主管医生共同确定感染情况及感染病原菌。

应用SPSS 19.0统计学软件对收集的数据进行分析，符合正态分布的计量数据用x±s表示，计数资料用例数或百分比表示。根据《中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)》^[1]《抗菌药物使用指导原则》及相关研究^{[4, 8, 13]}等将手术时间、放置引流管时间、年龄、术中出血量、术后入住ICU时间、术前住院时间、住院时间等连续性变量转换为分类变量。分类变量的比较用χ²检验或Fisher确切概率法，对可能影响SSI发生的临床资料进行单因素分析，将单因素分析有统计学意义的纳入多因素分析，多因素分析采用logistic回归法，P≤0.05表示差异有统计学意义。

2017年7月—2018年12月该院神经外科接受清洁切口开颅手术患者1 154例，男性522例，女性632例，年龄1~ 87岁，平均手术时间(4.48±2.26)h。手术疾病分类：中枢神经系统肿瘤659例，血管疾病443例，脑积水18例，面肌痉挛17例，帕金森病10例，术后颅骨修补7例。1 154例颅内清洁切口手术患者中SSI共105例，SSI发病率为9.10%，其中，表浅手术切口感染11例，器官腔隙感染94例，无深部手术切口感染。

将可能引起清洁切口开颅术后SSI的22项因素进行单因素分析，发现在清洁切口开颅术后SSI组和非SSI组间有11项存在差异：年龄、病区/术者、急诊手术、脑室外引流、硬膜外/硬膜下引流、放置引流管(脑室/硬膜外等)时间、手术时间、再次手术、ASA分级、NNIS分级、术后入住ICU。见表 1。

表1(Table 1)

表 1 神经外科清洁切口开颅术后SSI危险因素单因素分析 Table 1 Univariate analysis on risk factors for SSI in patients with clean incision craniotomy

表 1 神经外科清洁切口开颅术后SSI危险因素单因素分析 Table 1 Univariate analysis on risk factors for SSI in patients with clean incision craniotomy 相关因素 SSI组(n=105) 非SSI组(n=1 049) χ2 P 例数 构成比(%) 例数 构成比(%) 性别 男 50 47.62 472 45.00 0.265 0.607 女 55 52.38 577 55.00 年龄(岁) ＜18 9 8.57 28 2.67 11.306 0.004 18~60 73 69.52 738 70.35 ＞60 23 21.91 283 26.98 基础疾病 有 64 60.95 557 53.10 2.369 0.124 无 41 39.05 492 46.90 术前高血糖 是 11 10.48 65 6.20 2.842 0.092 否 94 89.52 984 93.80 病区/术者 A区 20 19.05 318 30.31 24.756 ＜0.001 B区 67 63.81 407 38.80 C区 18 17.14 324 30.89 手术类型 颅内肿瘤 52 49.52 607 57.86 5.772 0.056 脑出血 44 41.91 399 38.04 其他 9 8.57 43 4.10 急诊 是 36 34.29 150 14.30 28.200 ＜0.001 否 69 65.71 899 85.70 手术方式 开颅 12 11.43 101 9.63 0.350 0.554 神经内镜/显微操作 93 88.57 948 90.37 脑室外引流 有 24 22.86 42 4.00 62.918 ＜0.001 无 81 77.14 1007 96.00 硬膜外/硬膜下引流 有 66 62.86 799 76.17 9.009 0.003 无 39 37.14 250 23.83 放置引流管(脑室/硬膜外等)时间(d) 0 18 17.14 111 10.58 15.561 ＜0.001 1~3 59 56.19 778 74.17 ≥4 28 26.67 160 15.25 手术时间(h) ＜4 12 11.43 335 31.94 19.088 ＜0.001 ≥4 93 88.57 714 68.06 术中出血量(mL) ＜300 59 56.19 527 50.24 1.353 0.245 ≥300 46 43.81 522 49.76 术后再次手术 是 11 10.48 10 0.95 48.446 ＜0.001 否 94 89.52 1039 99.05 手术入路 幕上 85 80.95 888 84.65 0.988 0.320 幕下 20 19.05 161 15.35 永久性植入物 有 27 25.71 254 24.21 0.117 0.733 无 78 74.29 795 75.79 ASA分级 Ⅰ-Ⅱ 32 30.48 491 46.81 10.271 0.001 Ⅲ-Ⅴ 73 69.52 558 53.19 NNIS分级 0~1 32 30.48 603 57.48 28.131 ＜0.001 2~3 73 69.52 446 42.52 术后入住ICU(d) 0 20 19.05 226 21.54 71.415 ＜0.001 1~3 52 49.52 752 71.69 ＞3 33 31.43 71 6.77 术前住院时间(d) ＜7 76 72.38 782 74.55 0.235 0.628 ≥7 29 27.62 267 25.45 住院时间(d) ＜15 12 11.43 105 10.01 0.211 0.646 ≥15 93 88.57 944 89.99 术前0.5~1 h预防性使用抗菌药物 是 61 58.10 612 58.34 0.022 0.961 否 44 41.90 437 41.66

将单因素分析有统计学意义的变量进行logistic分析，筛选出清洁切口开颅术后SSI的危险因素有：住院期间再次手术、放置引流管(脑室/硬膜外等)≥4 d、手术时间≥4 h、急诊手术，OR值分别为12.958、12.792、5.136、3.612。术后放置硬膜外/硬膜下引流管是清洁切口开颅手术SSI的保护性因素，OR值为0.615。见表 2。

表2(Table 2)

表 2 神经外科清洁切口开颅术后SSI高危因素的logistic回归分析结果 Table 2 Logistic regression analysis result of risk factors for SSI in patients with clean incision craniotomy

表 2 神经外科清洁切口开颅术后SSI高危因素的logistic回归分析结果 Table 2 Logistic regression analysis result of risk factors for SSI in patients with clean incision craniotomy 入选变量 B P OR OR95%CI 急诊手术 1.284 < 0.001 3.612 2.222~5.873 手术时间≥ 4 h 1.636 < 0.001 5.136 2.563~10.292 住院期间再次手术 2.562 < 0.001 12.958 4.579~36.665 放置引流管(脑室/硬膜外等)≥4 d 2.549 < 0.001 12.792 5.051~32.396 术后放置硬膜外/硬膜下引流 -0.486 0.024 0.615 0.403~0.939

神经外科清洁切口开颅术后发生SSI的患者中，55.24%(58例)SSI患者发生于术后1周内，32.38%(34例)SSI患者发生于术后1~2周，9.52%(10例)SSI患者发生于术后2周至1个月，2.86%(3例)SSI患者发生于术后＞1个月。

SSI是神经外科患者开颅手术后最常见的并发症，也是导致患者死亡的重要原因^[13]。本研究中，1 154例清洁切口开颅手术患者共发生SSI 105例，SSI发病率为9.10%，其中，表浅手术切口感染11例，器官腔隙感染94例，无深部手术切口感染。该院清洁切口开颅手术SSI发病率略高于国内外相关报道^{[3, 5, 14]}，因此对其开展SSI危险因素分析尤其重要。

四十多年前，美国CDC和医院认证联合委员会认为SSI目标性监测非常重要，持续的SSI监测和监测结果反馈对预防SSI具有重要意义^[15-16]。根据美国的数据得出结论，如果满足以下四个条件，SSI可以降低达32%：(1)监测是连续的；(2)管理努力是积极的；(3)感染控制人员是合格的；(4)SSI感染率及时反馈给外科医生^[17]。因此，医院在开展该项研究时，采用了对清洁切口开颅手术开展SSI目标性监测，希望通过分析清洁切口开颅手术SSI发生的危险因素，促进SSI防控管理，达到降低SSI发病率的目的。

本研究对该院神经外科清洁切口开颅术后发生SSI的危险因素进行分析，发现再次手术是清洁切口开颅术后发生SSI的独立危险因素。本研究中有21例患者进行了再次手术，其中11例发生SSI，再次手术患者SSI发生率为52.38%，均为术后出血造成的再次手术，因此，对于此类手术患者应注意术中轻柔操作，彻底止血，引流不留死腔，硬脑膜缝合完全等^[18]；同时术后应加强血压、凝血功能的监测等，避免再次手术。本研究中，1 154例开颅清洁切口手术患者中术后放置引流管患者1 025例，占88.82%，放置引流管≥4 d者SSI发病率为14.89%，与相关报道^[19]一致。188例放置引流管≥4 d的患者中，脑室引流管≥4 d者173例(占92.02%)，硬膜外/硬膜下引流管≥4 d者仅15例。对35项研究进行的一项大型荟萃分析结果表明，脑室引流管所致感染发生率较高，为11.25/1 000导管日^[20]。尽管关于导管置入时间与感染风险之间的关系存在争议，但大多数研究认为延长导管置入时间(通常超过5 d)是继发感染的重要风险因素^[21]。虽然引流管相关感染最有可能在导管植入时被引入，但逆行感染是脑脊液引流管感染的另一个机制^[7]。手术时间的长短对开颅清洁切口SSI的发生也有影响。本研究发现，手术时间≥4 h时颅内清洁切口术后SSI的发病率为11.52%，可能与手术时间长使切口暴露时间变长，被微生物污染的机会增加有关^[22]。因此，对于难度较大而时间较长的手术更要加强SSI的综合防控。开颅清洁切口中急诊手术SSI发病率增加，可能与急诊手术情况危急，手术准备不充分，患者应激反应大有关，因此对于急诊手术患者应注意SSI防控的综合措施和无菌操作，减少SSI的发生。术后放置硬膜外引流是开颅清洁切口SSI的保护性因素。术后未放置硬膜外/硬膜下引流管的患者SSI发病率为13.49%(39/289)，术后放置硬膜外/硬膜下引流管的患者SSI发病率为7.63%(66/865)，其中，865例术后放置硬膜外引流管的患者中仅15例放置引流管≥4 d，98.27%的患者术后放置硬膜外引流管不超过72 h。可见，术后放置硬膜外/硬膜下引流管是清洁切口开颅手术SSI的保护性因素，但要注意尽量不超过72 h，符合相关专家共识和指南的建议。神经外科颅内清洁切口术后发生SSI的时间主要集中在术后2周内，占87.62%(92/105)。因此，应在此段时间内加强患者护理并注意SSI相关感染因素，避免SSI发生。

依托该院目前对神经外科开展的SSI目标性监测工作，本研究对出院后的患者情况进行全面随访，因此对SSI的分析更加全面。神经外科的学科发展较迅速，手术技术水平和手术方式的不断发展，使得SSI发生的危险因素可能发生改变。该研究对开颅清洁切口手术患者术后SSI发病率及危险因素进行分析，考虑到手术对象、手术方式及是否引流、引流部位、引流时间等因素，并综合分析相关可能的其他危险因素；同时，研究中纳入的样本量较大，避免了统计学的偏移，结论具有较好的可靠性。本研究的局限性在于主要分析了与患者及手术等相关的感染因素，未对引流管的护理、外科换药、手卫生、术后抗菌药物的使用等进行研究。另外，虽然开颅手术患者总数多，但感染组数量相对较少，研究中植入物等以前被认为是危险因素的数据在该研究中影响有限，因此，在将来的研究中需要收集更多的数据，分析其对SSI的影响。

本研究提示，该院清洁切口开颅手术患者术后SSI发病率并不低。SSI在神经外科中会引起许多严重的问题，识别SSI危险因素有助于降低发病率、死亡率。SSI监测系统对SSI的准确分析具有重要意义。为减少开颅清洁切口手术SSI的发生，应避免术后再次手术，缩短手术时间，加强急诊手术的管理，必要时需术后放置硬膜外引流，但应尽早拔除引流管等。