肺炎克雷伯菌(Klebsiella pneumoniae, KP)是一种条件致病菌，广泛存在于自然界和医院环境中，在住院患者呼吸道和肠道等部位也可定植，易引起严重或致命性感染^[1-3]。碳青霉烯类抗生素是目前治疗KP感染最有效的抗菌药物，随着碳青霉烯类药物在临床治疗中的过度使用，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumonia, CRKP)的出现已成为临床抗感染失败的主要原因^[3-5]。研究^[6]显示，社区感染与医院感染KP其耐药性有一定的差异。为更好的了解KP医院感染与社区感染的临床分布及其耐药性，本研究回顾性分析某三甲综合医院2017—2019年住院患者送检标本分离的KP，为不同感染类型、不同科室或不同部位的KP感染患者的临床合理用药提供指导。

回顾性分析2016年11月—2019年10月该院住院患者所有送培养标本检出的病原菌，剔除同一患者相同部位检出的重复菌株。分析KP检出情况，根据患者感染情况分为医院感染组和社区感染组。

在患者使用抗菌药物前，按《全国临床检验操作规程》要求采集标本。痰标本包括经无菌吸管吸出的痰和生理盐水漱口后深咳出的痰，所有采集的标本需经涂片筛查为合格标本。

根据《全国临床检验操作规程》^[7]推荐的操作程序进行细菌培养，采用VITEK-2全自动细菌鉴定及药敏分析仪，鉴定及药敏卡号分别为GN和ASTGN16，质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603，购自于国家卫生健康委临床检验中心。所有药敏结果参照美国临床实验室标准化协会(CLSI 2014)标准判读。耐药率=(耐药株数+中介株数)/检测株数×100%。

由统一培训的医院感染管理专职人员，参照卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》判定是否为医院感染，不属于医院感染的其他KP感染即判定为社区感染。

应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，对医院感染组和社区感染组连续3年KP的临床分布及耐药情况进行比较和分析。计数资料的比较采用χ²检验，率或构成比随时间变化趋势采用趋势χ²检验。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2016年11月—2019年10月该院住院患者共检出9 358株病原菌，其中KP 1 104株。根据患者KP感染是否发生在医院分为医院感染组410株和社区感染组694株；根据感染时间分为2017年(2016年11月—2017年10月)340株，2018年(2017年11月—2018年10月)330株，2019年(2018年11月—2019年10月)434株。医院感染组KP检出比率呈逐年升高趋势(χ_趋势²=8.280，P=0.004)，而社区感染组KP检出比率呈逐年降低趋势(χ_趋势²=11.651，P=0.001)。见表 1。

表1(Table 1)

表 1 2017—2019年医院感染组和社区感染组KP检出情况 Table 1 Detection result of KP in HAI group and CAI group from 2017 to 2019

表 1 2017—2019年医院感染组和社区感染组KP检出情况 Table 1 Detection result of KP in HAI group and CAI group from 2017 to 2019 年份 医院感染组 社区感染组 合计 菌株总数 KP株数 构成比(%) 菌株总数 KP株数 构成比(%) 菌株总数 KP株数 构成比(%) 2017 1 060 108 10.19 1 680 232 13.81 2 740 340 12.41 2018 988 113 11.44 1 895 217 11.45 2 883 330 11.45 2019 1 352 189 13.98 2 383 245 10.28 3 735 434 11.62 合计 3 400 410 12.06 5 958 694 11.65 9 358 1 104 11.80

医院感染组和社区感染组检出KP均主要来源于痰标本，医院感染组其次为血和尿，而社区感染组尿标本构成高于血标本，两组KP在各标本间的分布差异有统计学意义(χ²=36.053，P＜0.001)。见表 2。

表2(Table 2)

表 2 医院感染组和社区感染组检出KP标本来源分布 Table 2 Distribution of specimens sources of KP in HAI group and CAI group

表 2 医院感染组和社区感染组检出KP标本来源分布 Table 2 Distribution of specimens sources of KP in HAI group and CAI group 标本 医院感染组 社区感染组 菌株数 构成比(%) 菌株数 构成比(%) 痰 241 58.78 361 52.02 尿 38 9.27 113 16.28 血 61 14.88 69 9.94 分泌物 13 3.17 14 2.02 肺泡灌洗液 15 3.66 30 4.32 引流液 20 4.88 50 7.21 穿刺液 3 0.73 35 5.04 其他标本 19 4.63 22 3.17 合计 410 100.00 694 100.00

医院感染组检出KP主要来源科室为重症监护病房(ICU)，占32.20%；其次为神经外科，占16.34%。社区感染组检出KP主要来源科室也为ICU，占18.59%；其次为呼吸科，占13.83%。见表 3。

表3(Table 3)

表 3 医院感染组和社区感染组检出KP的科室来源分布 Table 3 Distribution of department sources of KP in HAI group and CAI group

表 3 医院感染组和社区感染组检出KP的科室来源分布 Table 3 Distribution of department sources of KP in HAI group and CAI group 科室 医院感染组 社区感染组 菌株数 构成比(%) 菌株数 构成比(%) ICU 132 32.20 129 18.59 神经外科 67 16.34 44 6.34 肿瘤科 29 7.07 15 2.16 心外科 26 6.34 0 0.00 普外科 25 6.10 8 1.15 肾内科 20 4.88 50 7.20 呼吸科 19 4.63 96 13.83 神经内科 22 5.37 47 6.77 血液科 13 3.17 9 1.30 儿科 13 3.17 32 4.61 肝胆外科 10 2.44 56 8.07 泌尿外科 9 2.19 57 8.21 急诊病房 0 0.00 33 4.76 胸外科 10 2.44 26 3.75 保健病房 10 2.44 28 4.04 其他科 5 1.22 64 9.22 合计 410 100.00 694 100.00

KP除对替加环素的耐药率均为0外，对其他抗菌药物的耐药率医院感染组均高于社区感染组(均P＜0.05)。社区感染组对常用抗菌药物的耐药率均＜30%，医院感染组对头孢曲松、复方磺胺甲口恶唑的耐药率达50%以上，对亚胺培南的耐药率为18.54%。见表 4。

表4(Table 4)

表 4 社区感染组和医院感染组检出KP对常用抗菌药物的耐药情况 Table 4 Resistance of KP to commonly used antimicrobial agents in CAI group and HAI group

表 4 社区感染组和医院感染组检出KP对常用抗菌药物的耐药情况 Table 4 Resistance of KP to commonly used antimicrobial agents in CAI group and HAI group 抗菌药物 医院感染组(n=410) 社区感染组(n=694) χ2 P 耐药株数 耐药率(%) 耐药株数 耐药率(%) 哌拉西林/他唑巴坦 99 24.15 19 2.74 123.746 ＜0.001 头孢曲松 236 57.56 184 26.51 105.408 ＜0.001 头孢吡肟 127 30.98 61 8.79 89.788 ＜0.001 头孢哌酮/舒巴坦 118 28.78 39 5.62 113.337 ＜0.001 头孢西丁 123 30.00 64 9.22 79.088 ＜0.001 氨曲南 158 38.54 106 15.27 76.657 ＜0.001 亚胺培南 76 18.54 35 5.04 37.893 ＜0.001 阿米卡星 25 6.10 19 2.74 7.603 0.006 庆大霉素 107 26.10 121 17.44 11.802 0.001 妥布霉素 47 11.46 48 6.92 6.776 0.009 替加环素 0 0.00 0 0.00 / / 左氧氟沙星 165 40.24 114 16.43 77.418 ＜0.001 环丙沙星 198 48.29 156 22.48 78.844 ＜0.001 复方磺胺甲口恶唑 211 51.46 188 27.09 66.345 ＜0.001

经趋势χ²检验，医院感染组检出KP对头孢曲松、头孢吡肟、头孢西丁、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星、妥布霉素、左氧氟沙星和环丙沙星的耐药率均呈上升趋势，差异有统计学意义(均P＜0.05)；社区感染组检出KP对哌拉西林/他唑巴坦、头孢西丁、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南和环丙沙星的耐药率呈上升趋势，差异有统计学意义(均P＜0.05)，对庆大霉素的耐药率呈下降趋势，差异有统计学意义(P=0.004)。见表 5。

表5(Table 5)

表 5 不同年份社区感染组和医院感染组检出KP对抗菌药物的耐药率变化趋势 Table 5 Change trend of antimicrobial resistance rates of KP in CAI group and HAI group in different years

表 5 不同年份社区感染组和医院感染组检出KP对抗菌药物的耐药率变化趋势 Table 5 Change trend of antimicrobial resistance rates of KP in CAI group and HAI group in different years 抗菌药物 医院感染组 χ趋势2 P 社区感染组 χ趋势2 P 2017年 (n=108) 2018年 (n=113) 2019年 (n=189) 2017年 (n=232) 2018年 (n=217) 2019年 (n=245) 哌拉西林/他唑巴坦 17.59 30.97 23.81 5.420 0.067 0.00 3.69 4.49 10.088 0.006 头孢曲松 44.44 66.37 59.79 11.581 0.003 28.02 21.20 29.80 4.771 0.092 头孢吡肟 18.52 37.17 34.39 10.897 0.004 8.19 7.37 10.61 1.662 0.436 头孢哌酮/舒巴坦 15.74 32.74 33.86 12.206 0.002 3.45 4.61 8.57 6.506 0.039 头孢西丁 20.37 31.86 34.39 6.691 0.035 4.74 10.60 12.24 8.730 0.013 氨曲南 30.56 44.25 40.21 4.663 0.097 13.79 11.98 19.59 3.179 0.075 亚胺培南 9.26 18.58 23.81 9.636 0.008 2.59 4.61 7.76 6.773 0.034 阿米卡星 0.00 5.31 10.05 12.300 0.002 3.02 1.38 3.67 2.370 0.306 庆大霉素 31.48 20.35 26.46 3.568 0.168 23.71 11.98 16.33 11.032 0.004 替加环素 0.00 0.00 0.00 / / 0.00 0.00 0.00 / / 妥布霉素 4.63 7.08 17.99 15.040 0.001 7.76 4.15 8.57 3.882 0.144 环丙沙星 30.56 47.79 58.73 21.864 ＜0.001 16.38 17.05 33.06 24.368 ＜0.001 左氧氟沙星 26.85 44.25 45.50 10.981 0.004 15.52 13.82 19.59 1.485 0.223 复方磺胺甲口恶唑 43.52 55.75 53.44 3.857 0.145 28.45 23.04 29.39 2.672 0.263

KP是社区感染和医院感染的重要致病菌，2012—2017年CHINET细菌耐药性监测网结果显示，KP分离率一直居肠杆菌科的第二位，且呈逐年上升趋势^[8-11]。该院监测结果显示，社区感染组中KP构成比有逐年降低趋势，而在医院感染组中有逐年增高趋势。医院感染组和社区感染组检出KP标本来源均以痰为主，表明KP主要感染呼吸道，与相关文献^{[2, 12]}报道一致。此外，血和尿标本也是KP感染的重要来源，且医院感染组血标本KP占比较社区感染组高，国内外研究^[13-14]显示，KP导致的血流感染多为继发感染，患者多合并其他部位感染，或由中心静脉置管等侵入性操作引起。从科室分布来看，医院感染组和社区感染组ICU检出的KP占比均最高，且医院感染组高于社区感染组。ICU收治的患者病情重，抵抗力低下，住院时间长，使用大量抗菌药物且有创操作多，极易引起KP医院感染，因此，ICU的医院感染防控非常重要。医院感染组KP的第二来源科室是神经外科，神经外科患者多患有脑血管疾病、脑肿瘤或严重的创伤，接受颅脑手术或呼吸机等有创操作机会多，患者免疫力低下，抗感染能力下降，极易发生医院感染，文献^[15]报道，神经外科KP感染仅次于铜绿假单胞菌，占医院感染病原菌构成的第二位。社区感染组KP的第二科室来源是呼吸科，研究^[16]显示，除肺炎链球菌外，KP是导致社区获得性肺炎的重要病原菌。

本研究显示，除替加环素外，2017—2019年医院感染组对其他抗菌药物的耐药率均高于社区感染组，且对头孢曲松、复方磺胺甲口恶唑的耐药率达50%以上。国内研究^[17]显示，KP在医院感染和社区感染的组内特异基因来源很相似，是在不同环境压力下的同一物种。临床科室、药学部及医院感染管理部门应高度重视，严格把握抗菌药物的使用指征，采取严格的消毒隔离措施，避免KP耐药菌的产生与医院的传播，此外，临床对KP感染的经验治疗可先判断是医院感染还是社区感染，根据不同感染类型选择抗菌药物。本研究显示，医院感染组检出KP对头孢西丁、头孢曲松、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、阿米卡星、妥布霉素、环丙沙星和左氧氟沙星的耐药率均呈上升趋势，可能与该院临床上使用这些药物有关，特别是对喹诺酮类、头孢菌素类抗菌药物的耐药率上升明显，应引起重视。社区感染组对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢西丁、亚胺培南和环丙沙星的耐药率呈上升趋势，临床科室应加强对高发科室新入院患者的主动筛查，以便早发现、早诊断、早治疗，减少社区KP在医院的传播及耐药菌的产生。本研究还显示，医院感染组和社区感染组检出KP对亚胺培南的耐药率均呈逐年上升趋势，且医院感染组高于社区感染组，可能与该院近年碳青酶烯类抗生素使用强度(DDDs)逐年升高有关，此外，由于碳青酶烯酶耐药基因由质粒介导传播，容易在不同菌种之间迅速传播而导致医院感染的暴发流行^[18]。国内研究^[10-19]及CHINET^[9]监测数据也显示，KP对碳青酶烯类耐药率呈逐年上升趋势，碳青霉烯类抗生素是目前治疗包含KP在内的严重革兰阴性菌感染的最有效的抗菌药物，在过去十年，随着碳青霉烯类抗生素的过度使用，CRKP的快速增长，已成为其抗感染治疗失败的主要原因^[3]。国内外研究^[20-21]提出碳青霉烯类抗生素联合多粘菌素类、替加环素等药物能明显提高CRKP感染的治疗效果并可降低病死率。在CRKP的治疗过程中，要注重结合本地区、本医院、本科室及不同标本检出菌耐药率差异，及时进行病原学送检，以便及时采取更加精准、合理的治疗方案。

综上所述，KP感染主要来源于ICU，患者主要感染部位是呼吸系统，医院感染组和社区感染组KP的科室来源和标本来源分布有差异，且医院感染KP的耐药率高于社区感染。本研究结果可为临床合理使用抗菌药物提供依据，在制定临床治疗方案时，要区别治疗医院感染和社区感染，以延长抗菌药物的有效性及延缓耐药菌的增长态势。