破伤风是由破伤风杆菌引起的以肌肉痉挛为主要表现的一种侵犯神经系统的感染性疾病。破伤风在发达国家中的发病率较低，但在发展中国家的农村等偏远地区，由于医疗资源的匮乏、居民暴露后预防知识的不足，导致其发病率及病死率仍处于较高水平^[1-4]。国外研究表明，呼吸衰竭是破伤风死亡的第二大死因^[5]，医院获得性肺炎(hospital-acquired pneumonia, HAP)是常见的医院感染之一^[6]，其可增加患者的住院日数、住院费用，同时也是呼吸衰竭的“元凶”之一，严重者可导致病死率增加^[7]。目前，关于破伤风患者合并HAP的危险因素及病原菌分布的相关报道国内尚未见报道，本文拟通过病例对照研究，了解并分析破伤风患者合并HAP的危险因素以及病原菌分布，为临床医生防控及治疗此类患者提供参考依据。

2014年1月—2019年6月西南医科大学附属医院感染科收治的破伤风患者。病例排除标准：住院时间＜48 h，入院时已合并社区获得性肺炎，临床资料不完整的患者。

收集患者的人口学、慢性肺疾病史、长期吸烟史、破伤风病情分级、生化指标、住院时间、预后、HAP致病病原菌及是否气管切开等资料、指标。

破伤风诊断标准参照《实用内科学》^[8]，破伤风病情分级标准根据临床表现及Ablett分级法分为Ⅳ级^[9]。Ⅰ级(轻度)：轻至中度牙关紧闭，一般痉挛状态，无呼吸困难，无抽搐，无或轻微吞咽困难。Ⅱ级(中度)：中度牙关紧闭，明显的痉挛状态，轻至中度的短暂抽搐，中度呼吸困难且呼吸频率>30次/min，轻度吞咽困难。Ⅲ级(严重)：严重牙关紧闭，全身性痉挛状态，反射性持续抽搐，呼吸频率>40次/min，严重呼吸困难，严重吞咽困难，心动过速(心率>120次/min)。Ⅳ级(非常严重)：Ⅲ级并有强烈的自律性不稳定，包括心血管系统，严重的高血压和心动过速与低血压和心动过缓交替。HAP的诊断参照卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》^[10]和中华医学会呼吸病学分会感染学组2018年修订的《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版)》^[11]，根据患者入院后是否发生HAP分成HAP组、非HAP组。

应用Excel表收集临床资料，SPSS 23.0统计软件进行统计分析，单因素分析采用卡方检验，logistic回归分析筛选出破伤风患者合并HAP的独立危险因素，P≤0.05为差异有统计学意义。

2014年1月—2019年6月本院感染科收治的破伤风患者97例，按照纳入及排除标准最终75例患者纳入研究。75例患者中，男性50例，女性25例；年龄29~85岁，平均(58.43±10.16)岁；治愈64例，死亡11例；发生HAP者44例(58.7%)，未发生HAP者31例(41.3%)；HAP组患者病死率高于非HAP组(25.0% VS 0，χ²=0.634，P=0.003)。

单因素分析显示，HAP组60岁以上老年人、长期吸烟、合并慢性肺疾病、重症破伤风、气管切开的患者比例高于非HAP组，差异有统计学意义(P < 0.05)；两组患者在性别、合并低蛋白血症、住院时间≥14 d方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 1。

表1(Table 1)

表 1 破伤风患者合并HAP危险因素单因素分析 Table 1 Univariate analysis on risk factors for HAP in patients with tetanus

表 1 破伤风患者合并HAP危险因素单因素分析 Table 1 Univariate analysis on risk factors for HAP in patients with tetanus 相关因素 HAP组(n=44) 非HAP组(n=31) χ2 P 例数 构成比(%) 例数 构成比(%) 性别 0.11 0.806   男性 30 68.2 20 64.5   女性 14 31.8 11 35.5 年龄≥60岁 6.602 0.018   是 26 59.1 9 29.0   否 18 40.9 22 71.0 长期吸烟 5.121 0.033   是 30 68.2 13 41.9   否 14 31.8 18 58.1 合并慢性肺疾病 18.573 ＜0.001   是 24 54.5 2 6.5   否 20 45.5 29 93.5 破伤风Ablett分级 34.858 ＜0.001   Ⅱ级 7 15.9 26 83.9   Ⅲ级 27 61.4 5 16.1   Ⅳ级 10 22.7 0 0.0 低蛋白血症 1.572 0.338   是 9 20.5 3 9.7   否 35 79.5 28 90.3 气管切开 11.042 0.001   是 18 40.9 2 6.5   否 26 59.1 29 93.5 住院时间≥14 d 1.344 0.347   是 23 52.3 12 38.7   否 21 47.7 19 61.3

以破伤风是否合并HAP为因变量，年龄≥60岁、长期吸烟、合并慢性肺疾病、Ablett分级≥Ⅲ级、气管切开为协变量进行多因素logstic回归分析，结果显示长期吸烟(OR=7.00)、合并慢性肺疾病(OR=9.84)、Ablett分级≥Ⅲ级(OR=24.53)是破伤风合并HAP的独立危险因素。见表 2。

表2(Table 2)

表 2 破伤风合并HAP危险因素的logstic回归分析 Table 2 Logistic regression analysis on risk factors for HAP in patients with tetanus

表 2 破伤风合并HAP危险因素的logstic回归分析 Table 2 Logistic regression analysis on risk factors for HAP in patients with tetanus 危险因素 B SE Wald χ2 P OR 95% CI 年龄≥60岁 0.475 0.788 0.364 0.547 1.61 0.34~7.53 长期吸烟 1.946 0.913 4.543 0.033 7.00 1.17~41.91 合并慢性肺疾病 2.286 1.005 5.176 0.023 9.84 1.37~70.52 Ablett分级≥Ⅲ级 3.200 0.950 11.356 0.001 24.53 3.81~157.76 气管切开 1.187 1.142 1.080 0.299 3.28 0.35~30.73

44例HAP患者痰培养阳性22例，检出病原菌24株，其中2例患者为复数菌感染，1例为铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌，1例为肺炎克雷伯菌和金黄色葡萄球菌。革兰阴性菌21株，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌为主，检出产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)菌株3株，除嗜麦芽窄食单胞菌外，其余菌株对亚胺培南均敏感。革兰阳性菌3株，均为金黄色葡萄球菌，对万古霉素、利奈唑胺均敏感。病原菌分布见表 3。

表3(Table 3)

表 3 破伤风合并HAP患者痰标本病原菌分布 Table 3 Distribution of pathogens in sputum specimens in patients with HAP and tetanus

表 3 破伤风合并HAP患者痰标本病原菌分布 Table 3 Distribution of pathogens in sputum specimens in patients with HAP and tetanus 病原菌 菌株数 占比(%) 铜绿假单胞菌 8 33.3 肺炎克雷伯菌 7 29.2 金黄色葡萄球菌 3 12.5 大肠埃希菌 2 8.3 阴沟肠杆菌 2 8.3 鲍曼不动杆菌 1 4.2 嗜麦芽窄食单胞菌 1 4.2 合计 24 100.0

本研究中75例破伤风患者44例发生HAP，发生率为58.7%，且死亡的11例患者均合并HAP，提示对于破伤风患者HAP的预防及控制尤为重要。老年人、慢性肺疾病患者、长期吸烟的住院患者多合并机体抵抗力降低，气道存在黏液高分泌，纤毛功能失调等病理生理功能的改变，气道纤毛损伤降低了净化呼吸道的功能，加上黏液分泌过多，黏液滞留, 使细菌等微生物得以在呼吸道繁殖，容易发生HAP^[6-7]，本研究结论与此一致。此外本研究还发现重症破伤风(Ablett分级≥Ⅲ级)及气道切开的患者更易发生HAP，分析可能的原因为：(1)此类患者病情危重，频繁的全身抽搐导致患者呼吸肌疲劳、麻痹甚至出现意识障碍，加之该类患者需使用较大剂量的镇静剂，导致患者出现误吸，气道自净能力下降，分泌物难以排出等导致病原菌繁殖，从而发生HAP^[12-13]。(2)气管切开是抢救危重破伤风的常见措施，但气管切开损伤气道黏膜，破坏呼吸道正常防御功能，使患者排痰能力及咳嗽反射降低甚至丧失，此时病原菌易入侵导致HAP^[14]。此外，破伤风患者住院治疗时间长也增加了罹患HAP的概率。

本研究结果显示，破伤风患者HAP病原菌以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等革兰阴性菌为主，该结果与既往对于医院感染及HAP病原菌的研究及统计相似^[15-16]。药敏结果提示存在产ESBLs菌株及耐碳青霉烯类抗生素菌株；革兰阳性菌均为金黄色葡萄球菌，对万古霉素敏感。因此，在经验性选择抗菌药物时，以针对革兰阴性菌为主，应选择抗菌谱较广的加酶抑制剂抗生素，并应早期送标本做病原微生物培养和药敏试验，根据致病菌药敏试验结果及时调整抗菌药物。

综上所述，通过对本院5年多来收治的破伤风患者的临床资料分析发现，破伤风患者合并HAP的发生率较高，年龄≥60岁、长期吸烟、合并慢性肺疾病、Ablett分级≥Ⅲ级、气管切开是HAP的危险因素，其中长期吸烟、合并慢性肺疾病、Ablett分级≥Ⅲ级是HAP的独立危险因素。破伤风合并HAP的病菌分布以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌为主。由于破伤风患者多数需要在安静的环境下治疗，翻身、拍背诱导排痰等外界刺激可能导致患者出现抽搐、病情加重，医护人员在收治此类患者时应详细询问病史，严格遵守无菌操作，做好手卫生、气道管理及吸痰护理等，以降低HAP的发生，合理及规范选用抗菌药物，有效治疗HAP。本研究局限在于仅是单中心的回顾性研究, 部分病例数据存在缺失，同时，有意义的指标95%的置信区间宽，结果不稳健, 可能对结论有一定影响, 尚待设计全面的、多中心的大样本研究进一步证实及探讨破伤风患者发生HAP的危险因素。