在医疗机构中多重耐药菌(multidrug-resistant organism, MDRO)最常见和最重要的传播方式是接触传播^[1]。病房中的患者身体及高频接触表面，如病床、床头柜和电视遥控器已被证实是MDRO的定植地^[2-3]，与以上表面接触可能感染MDRO或将MDRO传播给其他易感患者和医护人员。陪护人员作为患者的直接接触者，与患者互动频繁。调查^[4-5]显示，陪护人员手部病原体检出率高于医护人员，病原体种类与同期医院感染的致病菌基本一致。陪护人员往往缺乏手卫生知识和手卫生培训，手卫生意识淡薄，手卫生依从性差，因而更有可能传播感染^[5-6]。近年来，对于手卫生及依从性的重视程度不断提高，但对于手部接触行为缺乏深入研究报道。本研究调查MDRO感染患者陪护人员与患者、环境表面及陪护人员自身的接触行为，以助于了解MDRO的传播路径，并促进对高频接触表面的消毒清洁。现将调查结果报告如下。

1 对象与方法 1.1 调查对象

2019年3月—2020年7月以新疆维吾尔自治区石河子市2所大学附属医院收治的MDRO感染患者的陪护人员作为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；陪护时间≥1 d；陪护的感染患者符合《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》^[7]中MDRO感染的诊断标准；患者及陪护人员知情同意。排除标准：伴有理解障碍、精神或认知障碍者；拒绝或中途退出本次研究者。调查前，每例研究对象都被告知研究目的和自愿性质、数据匿名性、安全性以及观察者的专业背景，并提供书面知情同意和授权，以便在研究中使用和披露健康信息。

1.2 调查方法

由经过专业培训的2名护理硕士研究生和2名护士组成调查团队，采用直接观察法，进入研究对象所在病房，现场观察(20±10)min。采用自行设计的观察量表记录陪护人员在照护MDRO感染患者期间手部与患者、环境表面及其自身接触行为，收集接触情况及接触频次等相关数据。

1.3 数据收集 1.3.1 接触定义

若有1名以上的陪护人员同时在病房内，只记录1名知情同意陪护人员的接触行为。在本研究中，接触被定义为戴手套或徒手接触污染物所产生的任何接触^[8]，因此调查对象其他身体部位与患者及其周围环境的物体表面接触均不在统计范围。

1.3.2 接触分类

根据接触情况分为自我接触、患者接触、环境表面接触(按照与患者的距离分为近患者区接触和远患者区接触)。自我接触指直接与自身接触，接触部位包括口罩、躯干、手部、下肢及头部(除口罩外)；患者接触指直接与患者接触；近患者区接触指与床栏、床面、餐桌、床旁椅、心电监护仪(包括血压计袖带和血氧指探头)接触^[9-11]；远患者区接触指与门把手、照明开关、洗手池、马桶接触^[9-11]。

1.3.3 接触判定

本研究对1人次接触行为的判定参照相关文献^[12]，以陪护人员的手部接触患者或患者周围环境开始，满足下列条件之一则视为1次接触行为的结束：(1)接触除患者以外的其他人；(2) 未接触患者及周围环境3 min以上；(3)离开病房。在1人次接触行为中，手部可能会同时接触不同的污染物，因此接触情况以具体的接触频次来统计。如陪护人员触碰患者，然后将其手移到床栏杆上，则计算1次患者接触和1次床栏接触；但若陪护人员在接触患者的过程中多次触碰患者而没有将手移到另一个物体表面，则计算1次患者接触。通过自制观察量表记录接触发生的详情，对于遮挡等因素无法判定时，不纳入统计。

1.4 统计方法

所有数据分析均采用R软件(R Foundation 3.4.1, Vienna, Austria)进行统计计算。采用频数、构成比进行统计描述；采用极大似然法拟合对数正态，使用“fitdistrplus”包的gofstat函数对各接触频次进行泊松分布和负二项分布，根据赤池信息准则(Akaike information criterion, AIC)选择最佳拟合分布；用Kruskal-Wallis秩和检验检验各组间接触频次的差异，后应用Wilcoxon检验进行两两样本比较，采用Bonferroni方法调整P值，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 陪护人员接触基本情况

共观察209名MDRO感染患者陪护人员手部的接触行为，其中17名陪护人员参与2次，共记录接触行为226人次。89.82%的陪护人员接触到患者，接触频次中位数为2次。陪护人员频繁接触的物体表面包括：床栏(80.09%)、床面(68.58%)、床旁椅(31.42%)。88.94%的陪护人员接触到近患者区，接触频次中位数为3次；21.24%的陪护人员接触到远患者区，接触频次中位数为0次。远患者区物体表面的接触率低于患者及近患者区物体表面的接触率(W pairwise χ²=293.771, P＜0.001)。陪护人员与患者、各环境表面的接触频次均不服从泊松、负二项分布(P＜0.05)。见表 1。

88.94%的陪护人员进行了自我接触，接触频次中位数为2次；陪护人员与各身体部位的接触频次见表 2。口罩、躯干和自我接触总频次的最佳拟合分布为负二项分布。陪护人员不同部位的接触频次差异显著：口罩、躯干、手部、下肢的接触频次高于头部(KW χ² =77.931，P＜0.001)。

2.2 不同科室陪护人员接触情况

内科、外科及其他科室环境表面接触总频次的中位数分别为5、3、4，不同科室陪护人员的环境表面接触总频次两两比较差异有统计学意义(KW χ²=7.037, P=0.030)。不同科室陪护人员的自我接触频次比较，差异有统计学意义(KW χ²=7.348, P=0.025)，内科的自我接触频次高于外科(Z=2.416, P=0.047)；不同科室间陪护人员的患者接触(χ² =1.690, P=0.430)、近患者区(χ²=5.702, P=0.058)、远患者区接触频次比较，差异无统计学意义(χ²=0.838, P=0.658)。见表 3，图 1、2。

2.3 不同陪护时间段陪护人员的接触情况

晨晚间护理、进食、治疗护理高峰期、休息及探访时段的患者接触频次的中位数分别为2、2、3、2、3，不同陪护时段陪护人员的患者接触频次比较，差异有统计学意义(KW χ²=13.087, P=0.011)。晨晚间护理的患者接触频次低于治疗护理高峰期(Z=-2.995, P=0.027)和探访时段(Z=-3.106, P=0.019)。见图 3、表 4。

3 讨论

本组调查数据表明，患者是陪护人员最常接触的表面，与既往研究^[12]一致；而在为患者提供常规护理时，陪护人员与医护人员接触物体表面的种类与频率是相似的^[13]。本研究中，陪护人员与床栏和床面接触率分别为80.09%、68.58%，是接触最多的近患者区物体表面，与既往研究^[13]结果一致。研究证实床栏与床面表面被MDRO污染^[14]，频繁与上述环境表面接触有病原体传播风险。一项调查^[15]结果显示，陪护人员手部MRSA检出率与环境中MRSA检出率相同，提示陪护人员手部细菌定植与环境污染相关。加强对患者周围物体表面的清洁消毒可以减少MRSA感染^[14]，因此，病房环境消毒应集中在高频接触区域，同时鼓励陪护人员改善患者照护中的不良接触习惯，如手扶床栏、倚靠床单位等，减少非必要的接触行为，降低MDRO医院内传播的可能性。

本组调查结果显示，26.99%的陪护人员接触了心电监护仪。研究^[16]显示，监护仪的导联线接头及血氧指探头表面细菌合格率分别为40.63%、0，且被大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌等MDRO污染。血压计袖带作为一种难以清洁的物品，经常被MDRO污染^[17]。因此，监护仪如果没有得到适当的清洁，可能会在病房内和病房之间传播病原体。频繁而彻底的消毒监护仪可能是最优的解决方案。2016年《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》中提到病房门把手为医疗机构环境的高频接触表面，而本组陪护人员中仅14.60%接触了门把手，两者不完全一致。可能与本研究对每位研究对象观察时间较短且研究对象单一有关，本研究是在病房内进行的，陪护人员大部分时间陪护在患者身边，与远患者区接触较少。

陪护人员在患者照护期间的自我接触行为尚无报道。本研究显示，口罩和躯干是陪护人员最常接触的部位，与医护人员的自我接触是相似的^[8]。一项对医护人员的研究^[18]显示，在医护人员的手套、工作服和双手上发现细菌病原体，其中包括MDRO。口罩的细菌检出阳性率很高，25.50%的陪护人员在摘口罩时会触碰到口罩外侧^[18-19]。摘除口罩可能会将病原体转移到陪护人员的皮肤或衣服上^[20]，进而导致自身感染和/或将病原体传播给患者、其他卫生工作者。本研究对陪护人员自我接触行为的观察结果表明，病原体可能在照护者的手部、口罩和衣服之间传播。

本研究中，MDRO感染科室以外科为主，与其他研究^[21]一致。外科患者往往基础情况较差，病情危急，术后广泛使用抗菌药物，以及使用留置导尿管等侵入性操作，感染MDRO的风险显著提高。陪护人员作为MDRO感染患者的密切接触者，有感染和传播医院获得性MDRO的风险。陪护人员在治疗护理高峰期和探访时段与患者接触更为频繁。研究^[22]证实，手部病原体污染程度与接触患者频次呈正相关，说明在上述陪护时段病原体传播风险更大。提示医护人员需关注治疗、护理高峰期和探访时段陪护人员的患者接触行为及手卫生行为，实施必要的监测和提醒，以减少MDRO传播风险，降低感染发生率。

本研究存在一定局限性。首先，本研究仅在新疆石河子市2所大学附属医院内对MDRO感染患者陪护人员进行调查，研究对象代表性略显不足，未来可进行多中心的研究。其次，在远患者区有一些物品，如遥控器未被观察到但可能会接触。最后，观察性研究可能受到霍桑效应的影响^[23]，即当参与者知道他们被观察时，其行为会发生改变。

本研究获得的数据表明，陪护人员在患者护理活动中接触了受感染患者，以及多种可能被MDRO污染的环境表面，有获得及传播MDRO病原体的风险。应重点加强高频接触物体表面的清洁和消毒。