2. 青岛市市立医院呼吸与危重医学一科, 山东 青岛 266000
2. Department-1 of Respiratory and Critical Care Medicine, Qingdao Municipal Hospital, Qingdao 266000, China
重症监护病房(intensive care unit，ICU)以各类危重症患者为主要收治对象，并给予其精心监护和精准诊疗。危重患者在治疗过程中有较多侵袭性操作，并存在免疫力低下、长期使用抗菌药物、住院时间长等医院感染的危险因素。ICU为医院感染防控的重点部门，根据《医院感染监测规范》《重症监护病房医院感染预防与控制规范》《医院感染管理质量控制指标(2015年版)》[1-3]的要求，我院从2016年开始进行多重耐药菌(multidrug-resistant orga-nism，MDRO)的目标性监测，长期监测发现，因不同专业ICU收治患者疾病种类和病情程度不同，导致MDRO感染特征有所差别。回顾性研究2016年1月—2020年12月不同专业ICU住院患者分离培养的MDRO资料，分析不同专业的ICU MDRO感染检出率、发现率、感染部位以及细菌耐药率，了解ICU MDRO感染情况，并为不同专业的ICU合理使用抗菌药物提供参考依据，现将结果报告如下。
1 对象与方法 1.1 研究对象回顾性分析2016年1月—2020年12月某三级甲等医院9个不同专业ICU住院患者检出的MDRO资料。剔除同一患者、同一感染部位检出的重复菌株。MDRO主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐碳青霉烯类大肠埃希菌(CREC)。9个专业ICU包括综合ICU、(心脏外科)心外ICU、神经外科(神外)ICU、神经内科(神内)ICU、烧伤ICU、呼吸ICU、心脏内科(心内)ICU、急诊ICU、儿科ICU。
1.2 方法 1.2.1 监测方法按照《医院感染监测规范》《重症监护病房医院感染预防与控制规范》[1-2]的要求，对收住ICU超过48 h和转出ICU 48 h内的患者，每日主动监测MDRO。采用回顾性研究的方法，通过杏林医院感染实时监测系统和瑞美检验管理系统查询MDRO的检出率、发现率、感染部位、细菌耐药率。MDRO检出率=MDRO检出菌株数/同期该病原体检出菌株总数×100%，反映医院内MDRO检出的总体情况和某特定菌种MDRO检出情况。MDRO医院感染发现(例次)率=多重耐药菌感染患者数(例次数)/同期住院患者总数×100%，反映MDRO医院感染的情况[3]。
1.2.2 感染诊断标准参照2015年版《医院感染管理质量控制指标》[3]和2001年版《医院感染诊断标准(试行)》[4]，由医院感染专职人员通过病例查阅、专项巡查以及与临床医生沟通的方式共同判定MDRO的感染类型(医院感染或社区感染)、部位和科室，排除定植菌株和污染菌株。
1.2.3 菌株鉴定及药敏试验严格按照《全国临床检验操作规程》的操作程序进行细菌培养和鉴定，药敏试验采用法国梅里埃全自动药敏试验系统进行，药敏结果按照美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准判读。各MDRO判定标准：对苯唑西林或/和头孢西丁耐药的金黄色葡萄球菌判定为MRSA；对亚胺培南或/和美罗培南耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌分别判定为CRAB、CRPA、CRKP、CREC；对万古霉素耐药的屎肠球菌或粪肠球菌判定为VRE。质控菌株：金黄色葡萄球菌ATCC 29213、鲍曼不动杆菌ATCC 19606、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 70063、大肠埃希菌ATCC 25922、粪肠球菌ATCC 29212、屎肠球菌ATCC 35667，均购自于国家卫生健康委临床检验中心。耐药率=(耐药菌株+中介菌株)/检测菌株数×100%。
1.3 统计分析细菌耐药性应用WHONET 5.6软件进行统计，感染监测资料统计分析应用SPSS 22.0处理，计数资料采用例数或百分比表示，组间比较采用χ2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 不同专业ICU MDRO感染检出率2016—2020年各专业ICU住院患者共检出MDRO 2 744株，其中医院感染1 235株，社区感染1 509株。其中CRAB检出率最高(79.20%)，VRE检出率最低(0.62%)，不同种类的MDRO检出率比较，差异有统计学意义(χ2=1 954.067，P＜0.05)。除MRSA(χ2=3.003，P＞0.05)外，其余4种MDRO (CRAB、CRPA、CRKP、CREC)不同类别ICU检出率比较，差异均有统计学意义(χ2值分别为66.920、77.796、171.340、13.396，均P＜0.05)。见表 1。
| 表 1 不同专业ICU MDRO检出情况[%(耐药株数/菌株总数，医院感染株数)] Table 1 Isolation result of MDROs in different specialized ICUs (%[No. of resistant isolates/total No. of isolates, No. of HAI isolates]) |
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2016—2020年不同年度CRAB检出率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，其中2018年感染检出率最高(89.30%)。不同年度CRPA和CRKP的检出率比较，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表 2。
| 表 2 不同种类MDRO检出情况[%(耐药株数/菌株总数)] Table 2 Isolation result of different MDROs (%[No. of resistant isolates/total No. of isolates]) |
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2016—2020年各专业ICU共监测住院患者30 030例，其中发生MDRO医院感染1 159例、1 235例次，MDRO感染发现率为3.86%，感染发现例次率为4.11%。MDRO感染发现例次率居前3位的ICU分别为烧伤ICU、综合ICU、心外ICU。不同专业ICU不同年度和持续5年MDRO感染发现例次率比较，差异均有统计学意义(均P＜0.05)；所有ICU不同年度MDRO感染发现例次率比较，差异无统计学意义(χ2=4.103，P＞0.05)。见表 3。
| 表 3 不同专业ICU MDRO感染发现例次率[%(感染例次数/住院人数)] Table 3 Discovery of case infection rate of MDRO in different specialized ICUs (% [No. of HAI /No. of hospitalized patients]) |
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MDRO医院感染部位主要为下呼吸道(578例次)、血液(240例次)、泌尿道(170例次)，其次为上呼吸道(84例次)、皮肤软组织(57例次)、胃肠道(47例次)、手术部位(45例次)、胸膜腔(7例次)、其他部位(7例次)。综合ICU MDRO医院感染部位主要以下呼吸道(221例次)、血液(127例次)、泌尿道(78例次)为主，心外ICU、神外ICU、急诊ICU、神内ICU、呼吸ICU MDRO医院感染部位主要以下呼吸道感染(分别为103、127、62、21、26例次)为主，烧伤ICU主要以烧伤部位皮肤软组织感染(34例次)为主，胸膜腔医院感染MDRO(7例次)仅综合ICU检出。
2.5 主要MDRO药敏结果 2.5.1 4个ICU MDRO药敏情况综合ICU、心外ICU、神外ICU、急诊ICU检出的CRAB对庆大霉素、环丙沙星的耐药率比较，差异均有统计学意义(均P＜0.05)；神外ICU CRAB对庆大霉素的耐药率低于综合ICU和心外ICU(χ2值分别为9.176、7.151，均P＜0.05)；心外ICU CRAB对环丙沙星的耐药率低于急诊ICU(χ2=8.167，P＜0.05)。综合ICU、心外ICU、神外ICU、急诊ICU检出的CRPA对庆大霉素的耐药率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)；综合ICU CRPA对庆大霉素的耐药率均低于神外ICU和烧伤ICU(χ2值分别为5.817、5.442，均P＜0.05)。见表 4。
| 表 4 4个ICU CRAB和CRPA对抗菌药物的耐药率(%) Table 4 Antimicrobial resistance rates of CRAB and CRPA in 4 specialized ICUs(%) |
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2016—2020年CRAB对阿米卡星、亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、左氧氟沙星耐药率较高，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低；CRAB对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率5年期间有升高趋势，不同年度的耐药率比较，差异有统计学意义(χ2=10.254，P＜0.05)。CRPA对亚胺培南、美罗培南的耐药率较高，对阿米卡星、头孢哌酮/舒巴坦、庆大霉素耐药率较低，不同年度检出的CRPA对哌拉西林、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐药率比较，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表 5。
| 表 5 2016—2020年CRAB和CRPA对抗菌药物的耐药率(%) Table 5 Antimicrobial resistance rates of CRAB and CRPA in 2016—2020(%) |
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MDRO是细菌变异，以及不合理并反复使用抗菌药物的结果，特别是患有重症疾病的老年患者，因免疫力低，基础疾病多，反复入院，易出现MDRO的医院感染，进一步增加生命安全风险[5-7]。本研究对某院不同专业ICU连续5年MDRO进行监测，发现综合ICU的MDRO检出率最高，为48.33%，其次为神外ICU(45.42%)和烧伤ICU(39.56%)，以上3个ICU收治患者病情均较重且侵袭性操作多，为监护病房系列中感染高风险科室。神内ICU和儿科ICU MDRO检出较少，考虑与科室收治患者严重程度相对较低有关。不同专业ICU住院患者持续5年CRAB、CRPA、CRKP、CREC检出率比较，差异均有统计学意义。本研究中各专业ICU持续5年MRSA、CRAB检出率分别为47.44%、79.20%，与魏秀凤等[8]研究(MRSA检出率为60%~70%，CRAB检出率为54%~66%)有一定差别，考虑其研究范围为全院科室监测数据，与本研究范围为ICU数据有所不同，故有所差别；CRAB检出率最高(79.20%)，检出CRAB占所有MDRO的45.92%，与相关[9-10]报道中ICU检出的主要病原菌种构成相似。研究[11]报道，感染CRAB导致的病死率(16%~ 76%)比非多重耐药鲍曼不动杆菌(5%~53%)高，故防控细菌耐药迫在眉睫。本研究CRPA、CRKP检出率有升高趋势，考虑近年来随着碳青霉烯类抗生素广泛用于治疗革兰阴性杆菌感染，耐碳青霉烯类细菌逐渐被筛检出，故山东省于2021年开展耐碳青霉烯类肠杆菌目干预管理项目，在管理体系、抗菌药物合理使用、病原学送检等方面通过系统化干预来遏制细菌耐药，保障用药安全。
不同专业ICU连续5年MDRO感染发现例次率为4.11%；不同专业ICU不同年度和持续5年的MDRO感染发现例次率比较，差异均有统计学意义；所有ICU不同年度MDRO感染发现例次率比较，差异无统计学意义；表明不同专业的ICU因收治疾病种类和MDRO防控措施落实效果不同，导致MDRO感染发现例次率有差异，而不同年度间均执行常规MDRO感控措施，未进行专项改进，故年度间无差异。本研究中烧伤ICU MDRO感染发现例次率最高(为29.59%)，其收治患者入ICU的标准为烧伤面积≥50%或Ⅲ°烧伤面积≥20%或存在其他合并症；烧伤患者皮肤免疫屏障破坏严重，若手卫生或消毒隔离措施不到位，易发生细菌感染，且长期使用抗菌药物，易诱发细菌耐药[12]。综合ICU的MDRO感染发现例次率居第2位，因其收治患者病情较重、疾病种类复杂、侵袭性操作较多，存在抗菌药物不规范使用的情况，是长期以来医院MDRO防控的重点科室[9, 13-14]。心外ICU患者术后身体创伤较大、生命体征易波动、免疫力低、住院时间和抗菌药物预防性使用时间较长，均成为MDRO感染较高的原因。神外ICU患者术后如发生颅内感染可导致严重后果，故患者稍有感染风险，医生常经验性使用抗菌药物且使用时间长、级别高，故MDRO易被筛选出。儿科ICU患者连续5年MDRO感染发现例次率较低(为0.08%)，低于李朝晖等[15]报告的儿科监护室MDRO感染数据，考虑与本院患儿多为早产儿、低体重儿、黄疸等内科疾病患者，疾病严重程度不高，医院感染率也较低，手卫生及消毒隔离措施执行到位有关。
各专业ICU连续5年MDRO医院感染部位以下呼吸道最多，占46.80%；患者长期卧床或气管插管易发生坠积性肺炎和呼吸机相关肺炎。全国细菌耐药监测网2014—2019年数据[16-17]显示，全部医院和三级医院分离的细菌中痰标本分别占40.7%~44.1%、37.6%~42.8%。本研究范围为ICU，痰标本百分比略高于全国数据。本次研究显示，血流感染主要发生在使用静脉导管插管较多的综合ICU、心外ICU和神外ICU；泌尿道感染主要发生在尿道插管较多的综合ICU、心外ICU、神外ICU和急诊ICU。故有必要对ICU进行导管相关感染的目标性监测，并落实感染防控措施。
此次研究选择MDRO检出率较高的4个ICU(综合ICU、心外ICU、神外ICU、急诊ICU)进行药敏分析。4个ICU检出的CRAB对庆大霉素、环丙沙星耐药率比较，差异均有统计学意义；其中心外ICU检出的CRAB对庆大霉素耐药率最高，为81.03%，急诊ICU检出的CRAB对环丙沙星耐药率最高，为75.00%。可见不同专业ICU之间检出的CRAB对同种抗菌药物的耐药性不同，与Ng等[18]研究结果相似。MDRO不同年度间药敏结果分析显示, 2016—2020年CRAB和CRPA对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率有升高趋势，与全国细菌耐药监测网2014—2019年鲍曼不动杆菌耐药趋势相符合，并且ICU检出的MDRO对多种抗菌药物的耐药率数据高于全国平均监测水平[16]。CRAB对碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)、氨基糖苷类(庆大霉素、阿米卡星)、头孢菌素类的耐药率均较高，对含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂中的头孢哌酮/舒巴坦敏感性较高。CRPA对耐碳青霉烯类和氨基糖苷类抗生素物的耐药率与相关研究结果[19-20]相近。参考细菌耐药监测数据，合理使用抗菌药物，可延缓细菌耐药性的产生及发展[21]。
综上所述，分析不同专业ICU连续5年MDRO感染特征，不同专业ICU MDRO检出分布、细菌耐药性等方面有差异，一般建议根据药敏结果合理选择抗菌药物，但在临床工作中经常存在药敏结果滞后或因无法获取合格标本而无药敏结果的情况。了解本科室近年来常见病原菌和药敏情况有助于合理选择用药，待明确药敏结果后再调整。医院及时发布MDRO监测数据，医务人员主动关注本科室和本院信息，做好感染防控措施并根据监测数据指导临床用药均有利于降低MDRO感染发生。
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