医疗废物从产生、分类、收集、转运、贮存到处置，任何一个环节处置不当都会造成危害人体健康和环境安全的双重风险^[1-2]。随着医疗卫生技术的高速发展，医疗机构床位数的增加，三级医疗机构收治的危重患者、诊疗措施较多等导致医疗废物产生量逐年增加^[3-4]。根据2003年《医疗废物分类目录》，医疗废物分为感染性废物、损伤性废物、化学性废物、病理性废物、药物性废物五类，其中主要以感染性废物(87.00%)、损伤性废物(11.34%)为主^[3]。同时还产生可回收非医疗废物与生活垃圾等。类别涉及范围广，分类不明确，如何加强从源头对废物分类进行管理便显得更为重要。为提高医疗废物分类、处置的可操作性，国内外进行了包括多准则决策分析^[5]、混合整数线性规划模型^[6]与智能医疗废物管理系统^[7]等在内的多项理论研究，取得一定成效。医院医疗废物处置费用逐年增加，在日常检查中仍发现各类废物混放的现象。基于此，本研究探究精细化监管措施对医疗废物管理的效果，以期实现医疗废物减量，为进一步推进《医疗废物管理条例》等制度落地，加强医疗废物管理提供科学依据。

1 对象与方法 1.1 调查对象

选定某三级综合医院的内科、外科、骨科、重症医学科、血液科5个病区作为研究现场，以医务人员为研究对象，进行医疗废物管理干预研究。调查时间以2019年3—5月为基线调查阶段，2020年11月—2021年1月为干预阶段(原定的干预时间为2020年3—5月，受疫情影响延期进行)。

1.2 调查方法 1.2.1 知识培训考核

通过对医务人员进行医疗废物分类知识培训考核，评价实施精细化监管措施的效果。考核内容主要包括医疗废物分类，临床常见废物的类别，不同类废物放入相应颜色包装袋和桶等。考核分数≥60分为合格，分数＜60分为不合格。考核不合格人员重新培训考核。

1.2.2 实地检查

制定统一检查表和判断标准，以每个废物桶为单位(件)，如1个感染性废物桶内混有生活垃圾为1件不合格。干预前、后医院感染管理专职人员每周对5个科室中布有各类废物桶包括感染性、损伤性、可回收、生活垃圾的暂存点废物分类情况进行检查。干预阶段实地检查分类情况后现场反馈并培训指导。

1.2.3 医疗废物称重

医疗废物运送人员每日到5个科室暂存间收集医疗废物，与保洁员、当班护士进行类别、数量等交接登记，三方签字，同时使用电子称称重并记录。保洁主管、医院感染管理专职人员监督抽查。数据每月由医院感染管理专职人员录入Excel表并统计医疗废物产生重量、日均重量。日均重量=总重量/住院日数。

1.2.4 实物图式标识设计制作与使用

基线调查阶段暂存桶箱体上有相应文字标识；干预阶段增加实物图式医院废物标识，将临床诊疗过程中经常产生的废物拍照制作成图式标识，贴在被选定临床科室的废物暂存处，方便医务人员参照分类，不同类别废物放入相应的桶内，见图 1。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。实施精细化监管措施前、后医疗废物分类正确率、培训考核合格率比较采用χ²检验，医务人员知识考核得分比较采用t检验，医疗废物重量比较采用配对t检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 医疗废物分类知识专项培训考核情况 2.1.1 不同科室专项培训考核合格率

干预前考核医务人员120名，干预后考核医务人员170名，现场指导培训和线上培训后考核合格率89.41%高于干预前的51.67%，差异有统计学意义(P＜0.001)。骨科、外科、重症医学科3个科室培训考核合格率比干预前均有提高，差异有统计学意义(均P＜0.05)。内科、血液科干预前合格率较其他科室高。见表 1。

2.1.2 不同人员类别培训前后知识掌握情况

干预前120名医务人员考核得分(53.67±18.05)分，干预后170名医务人员考核得分(85.06±20.59)分。培训前共调查医生68名，平均得分(47.94±18.67)分；护士52名，平均得分(61.15±13.82)分，护士得分高于医生，差异有统计学意义(P＜0.01)。培训后医生共调查54名，平均得分(82.83±23.10)分，护士116名，平均得分(86.37±18.96)，两组比较，差异无统计学意义(P=0.257)。见表 2。

2.2 实地检查情况 2.2.1 分类总体情况

干预前实地检查废物桶938件，合格763件，合格率为81.34%，干预后实地检查废物桶1 060件，合格1 017件，合格率为95.94%，干预后合格率较干预前提高，差异有统计学意义(P＜0.001)。其中感染性废物合格率由干预前的64.53%提高至干预后的92.37%，差异有统计学意义(χ²=85.727，P＜0.001)。见表 3。

2.2.2 不同科室实地检查合格率

5个科室实地检查干预后分类合格率较干预前均有一定程度的提高。重症医学科、血液科、内科干预后的合格率分别为94.86、100.00%、99.13%，明显高于干预前的77.45%、69.57、91.55%，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表 4。

2.2.3 实地检查分类不合格情况

5个科室医疗废物、可回收非医疗废物、生活垃圾之间混放，错误分类195件，其中医疗废物中混有生活垃圾的比例最高，占80.00%；混有可回收非医疗废物为6.15%。生活垃圾中混有医疗废物占10.25%。见表 5。

2.3 医疗废物重量

干预前(2019年3—5月)产生医疗废物9 540.22 kg，日均重量0.55 kg，干预后阶段(2020年11月—2021年1月)产生医疗废物6 663.03 kg，日均重量0.44 kg，干预后产生重量较干预前下降，差异有统计学意义(P＜0.001)。干预前后不同阶段医疗废物重量变化见图 2、表 6。

3 讨论

医疗废物是具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物，医疗废物的管理越来越备受关注，因此国内外的医疗机构对医疗废物的分类处置的现状进行调查和分析^[8-10]。相关环保部门对医疗废物管理、焚烧处置十分重视，对现状进行调查，并制定管治措施^[11-13]。本次研究的医疗机构高度重视医疗废物的管理，根据国家相关法律法规，结合医院实际情况制定了医院医疗废物管理制度；统一印制文字标识，包括医疗废物的五类标识、可回收非医疗废物、生活垃圾标识，交接登记本。医疗废物管理相关知识分别印在医院感染管理工作登记本和医院感染预防与控制应知应会手册上发放给临床医务人员，培训课件挂医院内网，网上学习考核，要求科室内组织学习并有记录。每季度实地检查分类、收集、暂存、交接登记等情况。虽然不断改进，加强管理，但分类仍然存在一些问题。各类废物混放，医疗废物内混有生活垃圾如外包装、纸张等占错误分类的80.00%，可回收非医疗废物如输液瓶/袋等占错误分类的6.15%。可回收非医疗废物内有个别注射器、擦手纸等混入。生活垃圾内混有医疗废物如手套等。干预前通过基线调查，医疗废物分类中感染性废物分类合格率64.53%，远低于其他分类，主要原因是有生活垃圾、可回收非医疗废物混入。这样无形中增加了医疗废物重量，增加医院处置费用。如要减少医疗废物重量，节约医院支出，就要加强源头分类管理，提高分类正确率。

本研究中发现实施精细化监管措施后，医务人员医疗废物分类知识考核合格率(89.41%)明显高于干预前(51.67%)。培训前护士知晓率高于医生。根据考核情况进行针对性培训，医生的知识知晓率明显提高，培训后医生和护士两组人员的知晓率比较，差异无统计学意义。内科、血液科干预前后知识知晓合格率变化不显著，可能由于干预前考核合格率已处于较高水平，提升空间有限。对考核不合格的医务人员进行强化培训考核，使医务人员医疗废物分类知识水平有一定程度提高，提高正确分类意识，从而提高分类合格率。实地检查分类总体情况干预后合格率提高，由干预前的81.34%提高到干预后的95.94%。干预前5个科室中血液科、重症医学科分类合格率低于其他科室，由于科室工作特点，患者病情危重，诊疗措施多，产生医疗废物类别多，工作繁忙，重视程度不够，导致分类正确率低。经过强化培训、实地检查、督导、增加实物图式标识等精细化管理后分类合格率大幅度提高。研究^[14-16]表明，使用常见医疗废物标识能起到警示作用，便于医务人员直接对照图上的物品放入相应废物桶内，不仅能提高工作效率，而且能有效降低混放率。

医疗废物总重量干预后减少明显，一方面由于受到疫情的一些影响，防控政策要求各病区设有隔离病房、过渡病房等，工作量有所减少，使医疗废物产生量也相应减少。另一方面，干预阶段分类合格率各类废物均有不同程度提高，尤其感染性废物分类合格率由64.53%提高至92.37%，从而也不同程度的减少了医疗废物的重量。干预阶段每个月医疗废物的重量和日均重量比干预前均呈下降趋势，表明精细化监管措施的有效性。在今后的管理中可以实施称重管理，在运送人员与科室保洁人员、当班护士交接环节进行称重并登记于《医疗废物登记本》上，定期反馈给临床科室，以提高医务人员重视程度。

通过实施精细化监管措施，包括在便于医务人员参照分类的位置贴实物图式标识，提高分类正确率。加强宣传，强化专项培训考核，提高医疗废物分类知晓率。实地检查过程中针对存在问题进行医疗废物管理分类培训，临床各类别的废物分类正确率逐步提高，因此加大检查频次，加强多部门联合监督检查，现场反馈与指导等措施能进一步规范医疗废物管理，提升医院医疗废物分类管理成效。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。