手足口病(hand-foot-and-mouth disease，HFMD)是由肠道病毒(enterovirus，EV)感染引起的一种儿童常见传染病，5岁以下儿童多发。主要致病血清型包括柯萨奇病毒(coxsackievirus，CV)A组4、5、6、7、9、10、16型和B组1、2、3、5型，埃可病毒(echovirus)的部分血清型和肠道病毒71型(enterovirus 71，EV-71型)等，其中以CV-A16型和EV-71型最为常见，重症及死亡病例多由EV-71型所致^[1]。2016年8月济宁市正式启动EV-71型疫苗接种工作，推荐6月龄~5岁儿童进行接种预防。研究分析EV-71型疫苗接种前后手足口病病原学变化特征，及早认识EV-71型疫苗接种后手足口病流行趋势，以期为调整手足口病防控措施和多价手足口病疫苗的研发提供科学依据。

1 资料与方法 1.1 资料来源

2012—2021年济宁市手足口病及重症发病资料来源于中国疾病预防控制信息系统，统计2012—2021年手足口病发病数和发病率；手足口病、重症病例、死亡病例病原学数据来源于济宁市手足口病监测数据。2016—2021年EV-71型疫苗接种资料来源于山东省免疫规划信息平台，统计2016—2021年的接种剂次数并估算接种率。

1.2 方法 1.2.1 诊断标准

手足口病诊断标准参照《手足口病诊疗指南》(2010版和2018版)^[1-2]，以临床诊断结果为主，肠道病毒特异性核酸检查辅助诊断^[3]。

1.2.2 病原学监测

每月由市(县、区)疾病预防控制机构对辖区内报告的手足口病病例采集5份粪便标本(当月病例数少于5例时全部采集)并开展流行病学调查；所有重症及死亡病例由济宁市疾病预防控制中心即时流调、采样。用RT-PCR法进行肠道病毒检测，阳性再用EV-71和CV-A16引物进行分型^[4]。

1.2.3 EV-71型疫苗接种率估算方法

根据疫苗接种报表资料中的EV-71型疫苗接种剂次数，假设每名儿童平均接种2剂，将报告接种剂次数除以2，获得报告接种儿童数；然后用报告接种儿童数除以6月龄~5岁儿童应接种人口数，获得估算接种率^[5-6]。

1.2.4 EV-71型估算发病率

估算发病率^[5]=(某年6月龄~5岁儿童手足口发病数×该年EV-71型检出率)/某年6月龄~5岁儿童数×K, K=100 000/10万。

1.3 统计方法

应用Microsoft Excel 2007对数据进行整理，用描述性流行病学研究方法对济宁市2012—2021年手足口病发病数、发病率和病原学进行描述，比较EV-71型疫苗使用前后手足口病发病数、发病率和病原学变化特征。

2 结果 2.1 疫苗接种前后手足口病发病情况

2012—2021年济宁市报告6月龄~5岁儿童手足口病43 030例，EV-71型估算发病数8 557例。6月龄~5岁儿童手足口病发病率为658.93/10万，2018年发病率最高，2021年发病率最低。EV-71型估算发病率为131.04/10万，2017年估算发病率最高，2021年最低。

2012—2016年EV-71型估算年平均发病率为109.71/10万, 2017—2021年EV-71型估算年平均发病率为150.84/10万, 发病率上升了41.13/10万, 各年度EV-71型估算发病率差异有统计学意义(χ²=5 192.77，P＜0.001)。

2012—2016年EV-71型检出率平均为20.90%, 2017—2021年EV-71型检出率平均为21.25%, 检出率上升了0.35%, 各年度EV-71型检出率差异有统计学意义(χ²=800.29，P＜0.001)。见表 1、图 1。

2.2 疫苗接种前后手足口病病原学情况

2012—2021年实验室诊断病例4 331例，其中EV-71型1 208例(占27.89%)，CV-A16型1 498例(占34.59%)，非EV-71非CV-A16型1 625例(占37.52%)。EV-71型疫苗接种前手足口病EV-71型占比为30.47%，接种后EV-71型占比为25.67%，下降了4.80%。优势毒株为EV-71型的年份是2013年和2017年；优势毒株为CV-A16型的年份是2016、2018、2019和2020年；优势毒株为非EV-71非CV-A16型的年份是2012、2014、2015和2021年。2017年以前，EV-71型大体隔年流行，2018年以后EV-71型逐年下降。各年度不同毒株间病原学构成差异有统计学意义(χ²=1 664.85，P＜0.001)。见表 2、图 2。

2.3 手足口病重症病例病原学特征

2012—2021年共报告重症病例85例(包括死亡病例1例)，采集粪便标本85份，阳性80例，EV-71型61份(其中4份为EV-71型和CV-A16型混合感染)，占76.25%，为手足口病重症主要病原菌。2018年开始EV-71型占比逐年降低。见表 3。

2.4 EV-71型疫苗接种情况

2016—2021年济宁市累计接种EV-71型疫苗643 736剂次，平均估算接种率为7.98%，2018年估算接种率最高，2016年估算接种率最低。见表 4。

3 讨论

济宁市2016年8月正式启动接种EV-71型疫苗。家长前期对疫苗认可度较低，4个月仅接种8 370剂次，接种剂次较少，故本研究以2012—2016年为疫苗接种前期，2017—2021年为疫苗接种后期进行统计分析。

济宁市自2012年起手足口病发病率逐渐升高，2018年达到高峰，然后逐年降低。2020年新型冠状病毒肺炎疫情以来，防控措施落实严格，群众养成良好卫生习惯，各种传染病大幅下降，2021年手足口病发病率最低。接种EV-71型疫苗前，2013年EV-71型估算发病率最高，2015年次之，大体隔年流行。接种EV-71型疫苗后，2017年EV-71型估算发病率达到高峰，随着接种率的提高，EV-71型估算发病率呈下降趋势，2021年最低。接种EV-71型疫苗后，2017年EV-71型估算发病率和2018年手足口病发病率不仅没有下降，反而升高，可能与EV-71型隔年流行和EV-71型疫苗接种率低有关。

手足口病不同年份流行的毒株不同^[6-7]，各型别之间没有交叉免疫力^[1]。2012—2016年手足口病优势毒株交替出现；2017—2021年EV-71型占比逐渐降低，CV-A16型和非EV-71非CV-A16型占比升高；2019年和2020年CV-A16型占比超过60%；2021年非EV-71非CV-A16型占比超过50%。研究^[8]表明，EV-71型疫苗接种2~3年达到一定的疫苗覆盖率后才可能对手足口病的流行产生影响，因此2018年可能是一个转折年，后续应持续开展手足口病发病和病原学监测，密切关注手足口病发病和病原学变化。

接种EV-71型疫苗能预防手足口病EV-71型感染，降低重症和死亡风险^[9]。济宁市EV-71型疫苗接种率2017年上升较明显，2018年最高，但整体接种率较低，仅高于部分地区^{[5, 10-12]}。研究^{[5, 7]}显示，EV-71型病毒的基本再生数R₀=2.93(IQR: 2.64~3.26)，理论上阻断人群传播所需接种率为91%(85%~94%)，济宁市EV-71型疫苗接种率远低于该数值，应加大疫苗宣传力度，争取获得更多儿童家长认可。

综上所述，接种EV-71型疫苗后，济宁市EV-71型估算发病率呈下降趋势，优势毒株以CV-A16型和非EV-71非CV-A16型为主。目前尚没有针对手足口病的特异性抗病毒药物，EV-71型疫苗仅对EV-71型手足口病有免疫力，对其他型别没有交叉免疫力。因此，针对5岁以下儿童的家长开展手足口病健康教育宣传^[13-16]，增强防病意识，有助于提高EV-71型疫苗接种率^[17-18]，降低手足口病重症和死亡风险。由于监测数据缺乏，本研究无法对非EV-71非CV-A16型肠道病毒进一步分型，建议卫生行政部门调整手足口病病原学监测内容，细化病毒分型检测，密切监测手足口病发病和病原学变化趋势^[19]，为手足口病的防控和多价疫苗研究提供科学依据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。