诺卡菌(Nocardia)为一种革兰阳性需氧菌，属放线菌目，广泛分布于土壤和水源中，当机体免疫力下降时，可通过呼吸道吸入或侵入创口引起皮肤化脓性感染、肺部感染，甚至通过血源性播散到脑、肾等器官^[1-2]。播散性感染患者的病死率为20%~30%，如果有中枢神经系统(CNS)受累，病死率可达50%^[3]。诺卡菌在世界范围内的环境中均有发现，在总共110多种物种中，至少有33种能够引起人类局部或全身化脓性疾病^[4]。临床上，主要有星形诺卡菌、皮疽诺卡菌、豚鼠耳炎诺卡菌以及巴西诺卡菌等。而临床上诺卡菌病相关的研究报道尚少，西北地区对其研究更是薄弱，且国内外仍缺乏相应规范的诊疗指南，导致该类患者预后较差^[5]。本研究回顾性分析2017年1月—2021年11月兰州大学第一医院收治的诺卡菌感染患者临床资料，为临床诊断及治疗提供参考。

1 资料与方法 1.1 病例来源

2017年1月—2021年11月兰州大学第一医院收治的诊断为诺卡菌病的患者。纳入标准：①痰培养≥2次鉴定为诺卡菌者，脑脊液、支气管肺泡灌洗液与深部组织培养≥1次鉴定为诺卡菌者; ②有感染征象(发热或血液学感染指标升高或见影像学感染病灶)。培养鉴定流程按照第4版《全国临床检验操作规程》^[6]操作进行。最终用基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)鉴定到种。部分肺部感染患者同时经纤维支气管镜留取支气管肺泡灌洗液标本外送深圳华大基因股份有限公司进行二代测序(next-generation sequencing，NGS)。排除标准：标本污染或细菌定植者，综合考虑为非诺卡菌感染患者; 病例资料不全者。

1.2 分析方法

回顾性分析确诊为诺卡菌感染患者的病历资料，对患者一般情况、标本类型、科室分布、基础疾病、实验室检查及影像学特征、抗菌药物使用情况进行分析。

1.3 统计学方法

应用SPSS 26.0统计软件进行数据分析，计数资料采用频数、百分数表示，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差(x±s)表示，不符合正态分布的资料以中位数与四分位间距表示[M(P₂₅~P₇₅)]。

2 结果 2.1 一般资料

2017年1月—2021年11月该院共检出14株诺卡菌，剔除同一患者同一部位分离株，共10例诺卡菌病患者，均为甘肃地区病例，其中兰州市4例，白银市3例，酒泉市、天水市、平凉市各1例。患者职业类型以农民居多，为5例(50.0%)。住院时间分布：2017年1例，2018年2例，2019年2例，2020年4例，2021年1例。男性8例(80.0%)，女性2例(20.0%)。平均年龄(59.1±15.4)岁，≤44岁1例，45~59岁6例(60.0%)，≥60岁3例(30.0%)。10例患者中，肺诺卡菌病5例，皮肤软组织感染诺卡菌病4例，播散性诺卡菌病1例，为肺部、颅脑和皮肤软组织3处感染。

2.2 标本类型与科室分布

10例患者中痰标本、支气管肺泡灌洗液和伤口分泌物各检出3株，脓肿穿刺液检出1株。科室分布：老年病科、呼吸内科和创伤外科各2例，骨科、普通外科、特需病房和重症医学科各1例。

2.3 病原学情况

10例患者中检出星形诺卡菌5株，巴西诺卡菌、皮疽诺卡菌、盖尔森基诺卡菌、豚鼠耳炎诺卡菌、脓肿诺卡菌各1株。其中8号患者支气管肺泡灌洗液培养菌经MALDI-TOF MS鉴定为乔治教堂诺卡菌，NGS鉴定为盖尔森基兴诺卡菌(序列数58)。根据美国临床实验室标准化协会(CLSI M24-A)的建议，诺卡菌药敏试验主要通过微量肉汤稀释法测定，该院未开展此项检测。

2.4 基础疾病

10例诺卡菌感染者8例患有基础疾病，基础疾病数2个及以上的5例。患有支气管扩张症及长期服用糖皮质激素各3例，糖尿病及高血压各2例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺间质纤维化、长期服用免疫抑制剂、肾病综合征及重症肝衰竭各1例。10例诺卡菌感染患者的临床资料见表 1。

2.5 临床特征

10例诺卡菌感染患者因感染灶不同，临床表现有所差异。6例肺部感染患者均表现为咳嗽、咳痰，查体均可闻及啰音，4例出现发热、胸闷、气短、乏力，2例出现胸痛。皮肤感染患者主要表现为局部皮肤软组织红肿、疼痛、破溃、流脓; 1例中枢神经系统感染系播散性感染，除上述肺部、皮肤感染症状表现外，还有一过性意识丧失CNS受累表现。

2.6 实验室检查

10例患者白细胞为10.56(6.85~13.09)×10⁹/L，7例白细胞升高(＞10×10⁹/L); 中性粒细胞为8.59(5.21~9.51)×10⁹/L，7例中性粒细胞升高(＞7×10⁹/L); C反应蛋白为72.75(39.25~96.74)mg/L，10例C反应蛋白升高(＞5 mg/L); 降钙素原为118.50(64.25~311.00)ng/mL，9例降钙素原升高(＞46 ng/mL)。

2.7 影像学特征

6例肺部感染患者进行了胸部CT检查，5例表现为双肺弥漫性受累，单侧肺野受累仅1例。部分患者肺部CT影像见图 1。6例患者有大小不等的小结节影和斑片影，4例患者有双肺多发索条影，4例患者有胸膜增厚，3例患者有双侧或单侧少量胸腔积液，3例患者有大片磨玻璃阴影，2例患者有支气管充气征，2例患者有纵隔淋巴结肿大，1例患者有厚壁空洞性改变，1例患者有心包积液，见表 2。1例患者左下肢磁共振成像(MRI)检查见大腿脂肪层下巨大囊实性肿物，邻近软组织肿胀，肌间隙水肿，1例患者右上肢超声检查见右前臂外侧、右上臂内侧皮下组织增厚。1例患者头颅MRI示脑内多发脓肿伴周围脑实质水肿。

2.8 治疗及转归

9例患者经积极抗感染治疗(5例单用或二联使用磺胺类抗菌药物)，皮肤软组织感染再加上清创引流积极换药等治疗，均好转出院。1例因原发病重症肝衰竭及并发症过多，患者住院期间有突发意识丧失，进行气管插管、呼吸机辅助呼吸抢救治疗，最终家属放弃治疗，自动出院。10例诺卡菌感染患者的临床表现及诊疗资料见表 3。

3 讨论

诺卡菌主要引起机会性感染，通常对患有慢性病的老年人或免疫功能低下人群，可通过皮肤直接侵入或呼吸道吸入致病^[7]。但也存在很多人群无潜在易感条件发生该菌感染的情况^[7]，表明免疫状态并不是影响其感染的唯一因素。皮肤和肺是诺卡菌的主要感染部位，该菌有能力在巨噬细胞胞内寄生而存活，并避免被中性粒细胞和单核细胞杀死。感染有时无症状，再加上其生长缓慢，使得临床早期诊断困难。

本研究中所有病例来源地区均为甘肃省，且以省会兰州市最多(4例，占40.0%)，其次为白银市(3例)，可能与白银市距离兰州市仅80余公里，具有便利的交通有关，诺卡菌病能被更好的诊断。患者职业类型以农民为主，可能与其劳作过程中容易划伤皮肤有关，诺卡菌广泛分布于土壤环境中，可通过皮肤为窗口引发肺部感染^[6-7]。而西北地区关于临床诺卡菌病的研究报道尚少，较多的是个案报道。宁夏地区^[8]报道以盖尔森基兴诺卡菌为主(66.7%，10/15)，陕西地区^[9]报道以豚鼠诺卡菌为主(33.3%，3/9)，而本研究中以星形诺卡菌为主(50.0%)，菌种分布流行病差异需要更多病例研究证实。陕西地区的报道^[9]中均为肺诺卡菌病，宁夏地区^[8]绝大部分为肺诺卡菌病，本研究与其较为一致，但不能忽视皮肤诺卡菌感染也占很大比例(40.0%)。

本研究中男女比例为4 ∶1，可能是基础疾病分布特点造成。平均年龄59.1岁，其中8例(80.0%)有一定的基础疾病，主要为支气管扩张症和长期服用糖皮质激素，与相关研究^[10-11]认为此二项为诺卡菌病危险因素一致。诺卡菌病很少发生于健康中青年患者，即使发病也主要以皮肤浅表感染为主，不太容易播散。本文仅1例年龄为38岁的患者，表现为下肢蜂窝织炎。肺部感染患者以咳嗽、咳痰、发热、乏力多见，肺部CT以大小不等的小结节影和斑片影最为多见，应注意与肺结核相鉴别^[12]。实验室检验均有白细胞计数、降钙素原等感染性指标升高，与其他感染性疾病也较难区分。

目前，培养法仍是临床上最常用的诺卡菌病诊断方法，而诺卡菌培养阳性通常需要约2~7 d，对于生长缓慢的菌种，有时甚至会延长至2周。而很多临床微生物实验室培养时间不够长，将接种标本的培养基过早清理掉，造成临床上很多诺卡菌病延误诊断。本研究中该院为一所地处西北的大型三级甲等教学医院，5年时间仅诊断10例诺卡菌感染患者。肺部感染者主要通过支气管肺泡灌洗液培养阳性诊断，其中有1例同时外送支气管肺泡灌洗液标本NGS检出阳性。有研究认为NGS可能对呼吸道标本中的诺卡菌具有良好的检测潜力^[4]。而NGS的高成本仍限制了其在临床中的实用性。

由于诺卡菌种之间的生化和生理差异有限，传统的鉴定方法无法鉴定到种，而16S rRNA基因测序，极大地扩大该菌的鉴定数量^[13]。而MALDI-TOF MS与其数据库相结合，可以在164种分离株的种类水平上实现94%的准确鉴定^[14]。MALDI-TOF MS已广泛应用于临床微生物的鉴定，相较于16S rRNA基因测序，在西北一些医疗水平较不发达的地方更容易实现。本研究中以星形诺卡菌最为常见，与相关研究^[15]结果一致，而湖南报道^[16]以皮疽诺卡菌为主，河北报道^[13]以圣乔治教堂诺卡菌为主，说明菌种地区分布具有一定差异性。

而诺卡菌菌种的差异导致其药物敏感性也不同，因此鉴定对于在临床中选用适当的抗菌药物经验性治疗其感染至关重要。然而因技术限制很多实验室并未开展诺卡菌的药敏试验。有学者^[17]认为下列情况应进行药敏试验：①未治疗而致死的诺卡菌病; ②磺胺类药物治疗有缺陷(磺胺类抗菌药物耐药); ③星形诺卡菌的抗菌药物敏感性各不相同，尤其是除磺胺类以外的抗菌药物。尽管诺卡菌属物种之间的敏感性各不相同，但有研究^[18]显示大部分对复方磺胺甲唑具有较好的敏感性。因此，复方磺胺甲唑是非心肌感染的首选治疗药物。有研究^[19-20]表明联合使用亚胺培南、阿米卡星和第三代头孢菌素可产生更好的治疗效果。本研究中抗菌药物使用种类纷杂，可能与前期实验室未培养出诺卡菌病原微生物有关，只能经验性用药。7例患者使用二联抗菌药物治疗，3例患者为单用，当培养出诺卡菌后，绝大多数更换抗菌药物为复方磺胺甲唑，病情得以好转。但1例重症肝衰竭患者因基础情况较差，最终感染加重，家属放弃治疗而出院。

由于诺卡菌生长缓慢，通过传统的培养方式，敏感性较低，很容易被遗漏。尤其是对于一些地处偏远地区，医疗技术手段不太发达的地方，难以找到感染病原菌，导致抗菌药物滥用，且抗菌药物治疗效果不佳。本研究病例数过少，需要更大规模流行病学调查研究。总之，鉴定出诺卡菌病原菌是诊断该病的关键。临床上，应积极留取相应病灶标本、积极送检，当怀疑诺卡菌感染时，应嘱微生物实验室相应延长培养时长。同时随着纤维支气管镜、NGS等新技术广泛开展，更有助于提高诺卡菌病诊断率。有条件情况下，积极开展诺卡菌药敏试验，有助于丰富耐药监测数据，提高临床医生诊治水平。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。