呼吸道传播和接触传播是新型冠状(新冠)病毒等呼吸道病原体的主要传播途径，而手是接触传播的主要媒介物，因此，手卫生被列为预防新冠病毒感染的重要措施之一^[1]。手卫生包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒，其中，卫生手消毒是指医务人员使用速干手消毒剂揉搓双手以减少手部暂居菌的过程^[2]。世界卫生组织(WHO)和我国《医务人员手卫生规范》中提倡的“6步揉搓法”被视为手卫生揉搓正确性的金标准。Tschudin-Sutter等^[3]研究了简化的3步法手卫生揉搓技术与WHO推荐的6步法手卫生揉搓技术，认为临床实践中，与6步法相比，3步法操作更简单，更能提高医务人员手卫生依从性，且微生物分析结果无明显差异。新冠病毒流行期间，为保障医务人员的职业安全，避免脱摘防护用品过程中发生二次污染，要求每脱摘一件防护用品进行一次手卫生，然而，临床实际工作中，高频率的手卫生程序致使部分医务人员难以按要求完成手卫生步骤，降低了手卫生的规范率。为探索更合适、便捷的手卫生消毒方法，提高医护人员在脱摘防护用品过程中的手卫生规范率，2022年4—6月，某院比较并分析了“6步揉搓法”、“3步揉搓法”2种卫生手消毒方法在医护人员脱摘防护用品过程中的消毒效果。

选取2022年4—6月参加上海市某三级甲等医院新冠隔离病房支援的临床一线医护人员35人，其中，护理人员30人，医生5人。纳入标准：(1)均经“3步揉搓法”和“6步揉搓法”两种手卫生消毒方法培训并考核合格；(2)工作年限在3年以上且均在三级甲等医院工作；(3)自愿参加本研究。排除标准：非新冠隔离病房临床一线的医护人员。该研究已获该院伦理委员会批准(批号: CHEG2022-111)。

手卫生消毒剂为某品牌速干手消毒液(有效成分为乙醇和过氧化氢)，取液装置为1 L装自动出液器, 每次出液量约为3 mL。“3步揉搓法”：第1步，整个手表面覆盖手消毒剂(均匀涂抹双手，不用刻意揉搓)；第2步，一只手的五指并拢放在另一只手的掌心内揉搓，交替进行；第3步，互相揉搓大拇指。3步揉搓时间共计15 s。“6步揉搓法”按照《WHO医疗机构手卫生指南》^[4]的推荐进行揉搓, 6步揉搓时间共计30 s。两种揉搓方法完成后，待消毒剂继续作用至1 min后采样。

35名医护人员两次隔离病房工作后分别进行“6步揉搓法”和“3步揉搓法”的卫生手消毒操作，由2名经手部新冠病毒核酸标本采集操作培训合格的标本采集人员(1名为主管护师，1名为护师)采样。(1)采样时机：医护人员(隔离病房污染区工作时间≥2 h)离开隔离病房污染区脱摘第一件防护用品前进行卫生手消毒前、后；(2)采样方法：研究者手握采样棉拭子上端(折痕以上)，使用已充分浸润病毒保存液的棉拭子分别采集受试者右手最外层手套的正面、背面、指缝3处，涂擦过程中转动棉拭子，采样后将标本放入一次性采样管，折断手接触的棉拭子上端；(3)检测方法：标本采集后由专人按防控要求即刻送检，采用荧光定量聚合酶链反应(RT-PCR)技术对标本进行检测。

观察人员选用2名护师，分别进行“6步揉搓法”和“3步揉搓法”观察方法培训。35名隔离病房医护人员分别实施“6步揉搓法”和“3步揉搓法”各一周，观察人员通过监控系统随机选择并观察医护人员脱摘第一件防护用品前、后两个时机手卫生揉搓步骤、揉搓时间是否规范。

应用EXCEL录入数据，SPSS 22.0统计学软件分析数据。正态分布的计量资料采用组间t检验，非正态的计量资料采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以百分比表示，采用χ²检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。

新冠隔离病房医护人员在脱摘防护用品过程中采取“6步揉搓法”进行卫生手消毒前、后各从最外层手套表面采集105份标本。卫生手消毒前，18份标本新冠病毒核酸检测结果阳性，阳性标本来源分别为正面8份、背面6份、指缝4份，总阳性率为17.14%；卫生手消毒后，5份标本新冠病毒核酸检测结果阳性，阳性标本来源分别为正面2份、背面1份、指缝2份，总阳性率为4.76%。在隔离病房医护人员脱摘防护用品过程中，“6步揉搓法”卫生手消毒前、后最外层手套表面新冠病毒核酸检测结果比较，差异有统计学意义(χ²=8.252，P < 0.004)。

隔离病房医护人员脱摘防护用品过程中采取“3步揉搓法”进行卫生手消毒前、后各从最外层手套表面采集105份标本。卫生手消毒前，20份标本新冠病毒核酸检测结果阳性，阳性标本来源分别为正面9份、背面6份、指缝5份，总阳性率为19.05%；卫生手消毒后，6份标本新冠病毒核酸检测结果阳性，3个部位各2份，总阳性率为5.71%。在隔离病房医护人员脱摘防护用品过程中，“3步揉搓法”卫生手消毒前、后的最外层手套表面新冠病毒核酸检测结果比较，差异有统计学意义(χ²=8.604，P=0.003)。

医护人员在脱摘防护用品过程中，两种方法消毒前、后最外层手套新冠病毒核酸检测总阳性率比较，差异均无统计学意义(均P > 0.05)，见表 1；RT-PCR数据统计结果比较，两种方法消毒后ORF1ab基因Ct值差异有统计学意义(P < 0.05)，见表 2；使用两种方法消毒时的规范率比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。见表 3。

表1(Table 1)

表 1 两种卫生手消毒法消毒前、后最外层手套表面新冠病毒核酸检测阳性率比较(%) Table 1 Comparison of the positive rates of SARS-CoV-2 nucleic acid test of the surface of the outermost gloves before and after adopting two hygienic hand disinfection methods (%)

表 1 两种卫生手消毒法消毒前、后最外层手套表面新冠病毒核酸检测阳性率比较(%) Table 1 Comparison of the positive rates of SARS-CoV-2 nucleic acid test of the surface of the outermost gloves before and after adopting two hygienic hand disinfection methods (%) 卫生手消毒法 阳性率 消毒前 消毒后 3步揉搓法 19.05 5.71 6步揉搓法 17.14 4.76 χ2 0.129 0.096 P 0.720 0.757

表2(Table 2)

表 2 两种卫生手消毒法消毒前、后最外层手套表面新冠病毒核酸RT-PCR数据统计结果[M(P25, P75)] Table 2 Statistical analysis results of SARS-CoV-2 nucleic acid RT-PCR data of the surface of the outermost gloves before and after adopting two hygienic hand disinfection methods (M(P25, P75))

表 2 两种卫生手消毒法消毒前、后最外层手套表面新冠病毒核酸RT-PCR数据统计结果[M(P25, P75)] Table 2 Statistical analysis results of SARS-CoV-2 nucleic acid RT-PCR data of the surface of the outermost gloves before and after adopting two hygienic hand disinfection methods (M(P25, P75)) 卫生手消毒法 消毒前 消毒后 ORF1ab基因Ct值 N基因Ct值 ORF1ab基因Ct值 N基因Ct值 3步揉搓法 38.0(37.0, 38.0) 38.0(36.0，40.0) 40.0(40.0，41.0) 40.0(38.5, 40.5) 6步揉搓法 37.0(35.0, 39.0) 37.0(35.8, 39.0) 38.0(35.5, 40.0) 40.0(37.0, 40.5) Z -0.676 -1.363 -2.000 -0.447 P 0.499 0.182 0.045 0.655 注：根据上海之江生物有限公司开发的新冠病毒核酸检测试剂盒说明书，ORF1ab基因和N基因Ct值反映病毒负载量，两项Ct值均 < 43，则判断该标本新冠病毒检测为阳性。

表3(Table 3)

表 3 医护人员采用两种卫生手消毒法的规范情况 Table 3 Standard status of two hygienic hand disinfection methods adopted by HCWs

表 3 医护人员采用两种卫生手消毒法的规范情况 Table 3 Standard status of two hygienic hand disinfection methods adopted by HCWs 卫生手消毒法 观察次数 规范次数 规范率(%) χ2 P 3步揉搓法 70 64 91.43 5.393 0.02 6步揉搓法 70 54 77.14

保持手卫生是预防和控制病原体传播，减少医院感染最重要、有效、经济的方式之一^[5]，但实际临床工作中，医务人员的手卫生依从性普遍较低，完成整个6步揉搓的依从性更低^[6]。防护用品可有效保护医护人员，规范穿脱个人防护用品是切断感染传播的有效措施^[7]，但要保证摘脱防护用品过程中不被二次污染^[8-9]。手是摘脱防护用品过程中最容易污染的部位，为了减少感染机会，要求每摘脱一件防护用品前、后均需进行手卫生，然而，增加手卫生次数势必延长脱摘防护用品时长，增加医护人员工作负荷，导致医护人员忽视正确执行手卫生的重要性。本研究针对隔离病房医护人员离开污染区后脱摘防护用品过程中手卫生执行情况，比较采取两种卫生手消毒法消毒后医护人员最外层手套表面新冠病毒核酸检测结果，差异无统计学意义(P > 0.05)，说明两种卫生手消毒法消毒效果一致。因此，与“6步揉搓法”相比，“3步揉搓法”虽然减少了揉搓步骤，但并未影响手卫生效果。它特别关注了最可能传播病原体的手部区域，即直接接触患者时拇指和指尖构成的“高频率接触”表面；同时，“3步揉搓法”中的第1步“根据指南让手消毒剂完全覆盖整个手表面”在“6步揉搓法”中虽有要求，但因为不在“6步”之中，常被医务人员忽略。这一步骤在卫生手消毒中非常重要，只要消毒剂涂满双手且达到一定作用时间，消毒剂就会起到相应的消毒作用。本研究中，在手消毒剂手部作用时间(1 min)相同的情况下，采用“6步揉搓法”、“3步揉搓法”消毒后最外层手套新冠病毒核酸检测结果阳性率分别为4.76%、5.71%，最外层手套的正面、背面及指缝均检出新冠病毒核酸。RT-PCR数据统计结果显示，两种方法消毒后ORF1ab基因Ct值比较，差异有统计学意义(P < 0.05)。与“6步揉搓法”相比，“3步揉搓法”强调了通过揉搓双手使得手消毒剂覆盖整个手表面的重要环节，但因此环节存在个体主观判断差异，故临床中如何通过改进自动取液装置以增加手消毒剂对手部表面的覆盖率有待探索，从而进一步提高手卫生合格率。

个人防护用品可以降低医护人员接触传染病患者后的感染风险，其中，手套能降低通过医护人员经手传播的病原微生物。部分医护人员因此认为戴上手套即可保护患者与自身免受病原体侵害，忽略了手卫生执行的规范性^[10]。另一方面，脱摘个人防护用品步骤繁琐，每一步骤均需执行手卫生，在繁重的工作量和时间压力下，部分医护人员采取“6步揉搓法”时，会出现消毒揉搓时间不达标，漏手卫生步骤等情况，甚至出现手部“高频率接触”表面漏进行揉搓的现象。Tschudin-Sutter等^[11]认为简化的3步法与WHO 6步法手卫生揉搓技术对手部自然菌的清除效果没有差异，但该研究仅简化了手卫生的揉搓步骤，总揉搓时间不变，均为30 s。Harnoss等^[12]发现，临床环境中，手部揉搓时间15 s与30 s对手部细菌的清除效果相当。因此，3步法不仅简化了手卫生步骤，还缩短了揉搓时间，更适合运用于脱摘防护用品这个特殊过程中。《医务人员手卫生规范》^[13]中提及卫生手消毒时应揉搓双手不得少于15 s，《手消毒剂通用要求》^[14]及《消毒技术规范》^[15]明确指出，卫生手消毒时双手互搓使消毒剂均匀涂布于手每个部位，消毒剂需作用1 min，因此，本研究将“3步揉搓法”卫生手消毒揉搓所用时间设为15 s，“6步揉搓法”卫生手消毒揉搓所用时间设为30 s，待消毒剂继续作用至1 min再采样。在保证两种卫生手消毒法揉搓时间以及消毒剂作用总时间相同的情况下，比较医护人员在脱摘防护用品过程中执行手卫生的规范率，差异有统计学意义(P < 0.05)，表明在脱摘防护用品过程中进行高频次卫生手消毒的情况下，医护人员执行“3步揉搓法”时手卫生的规范率更高。

综上所述，脱摘个人防护用品过程中规范执行手卫生对保护医护人员的职业安全具有重要意义，但手卫生次数并不是越多越安全，揉搓时间也不是越长越好，科学的卫生手消毒方法有助于提高医护人员执行手卫生的规范率和依从性。本研究的局限性在于样本量少，均为该医院的医护人员，且采样时机没有覆盖脱摘防护用品全过程。今后的研究中应扩大样本的数量、范围以及脱摘防护物品进行手卫生的各个环节，以取得更有说服力的数据。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。