2. 山东省第二人民医院检验科, 山东 济南 250000;
3. 山东省第二人民医院感染性疾病科, 山东 济南 250000;
4. 山东第一医科大学附属省立医院感染管理办公室, 山东 济南 250000
2. Department of Laboratory Medicine, Shandong Second Provincial General Hospital, Jinan 250000, China;
3. Department of Infectious Diseases, Shandong Second Provincial General Hospital, Jinan 250000, China;
4. Office of Infection Management, Shandong Provincial Hospital Affiliated to Shandong First Medical University, Jinan 250000, China
多重耐药菌(multidrug-resistant organism, MDRO)是医院感染预防与控制的重点工作内容之一。全国细菌耐药监测网(China Antimicrobial Resistance Surveillance System, CARSS)2021年全国细菌耐药监测报告(简要版)[1]显示，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)全国平均检出率为29.4%。2022年全国细菌耐药监测报告(简要版)[2]显示，2022年耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌(CRAB)检出率为53.4%，较2021年的54.3%下降0.9%，仍然维持在较高的水平。各医院对于MDRO感染的预防与控制基本形成一套完善的制度与流程，但MDRO防控措施的落实情况存在差异[3-5]，尤其是床单元环境物体表面的清洁消毒质量。如何促进防控措施的有效落实，降低MDRO检出率与感染发病率仍值得探讨。本研究在对MDRO实施目标性监测，采取集束化防控措施的基础上，利用荧光标记法对环境物体表面的清洁消毒效果进行监测，针对存在问题进行干预，并分析干预前后MDRO防控效果，现报告如下。
1 资料与方法 1.1 资料收集选取山东省第二人民医院2022年1—12月检出MDRO的患者为研究对象。收集MDRO监测数据及防控措施落实情况。比较2022年1—6月(干预前)与2022年7—12月(干预后)相关指标变化。
1.2 MDRO监测种类MDRO的种类依据《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》(国卫办医函[2019]490号)，包括MRSA、耐万古霉素肠球菌(VRE)、耐碳青霉烯类肠杆菌目细菌(CRE)、CRAB、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌(CRPA)。
1.3 医院感染诊断标准医院感染的诊断依据卫生部2001年颁发的《医院感染诊断标准(试行)》执行。
1.4 研究方法 1.4.1 干预前组2022年1—6月对检出MDRO的患者采用集束化防控措施与常规的管理模式，防控措施包括：MDRO的规范报告；临床科室对MDRO患者实施隔离措施，如隔离医嘱的下达，隔离措施标识张贴与执行；加强医务人员手卫生与职业防护；遵守无菌技术操作规程；加强清洁和消毒工作；与MDRO感染/定植患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品需专人专用；MDRO感染/定植患者诊疗过程中产生的所有废物，应按照医疗废物有关规定进行处理；合理使用抗菌药物；MDRO感染/定植患者到医技科室检查时做好交接；加强MDRO医院感染知识和技术的培训与宣教。管理模式为：医院感染管理办公室在微生物实验室报告MDRO的第二日上午对防控措施落实情况进行检查，利用荧光标记法与微生物培养法对部分患者床单元环境物体表面的清洁消毒效果进行监测，监测前后均不告知被监测科室工作人员监测的目的与结果。
环境物体表面清洁消毒前在某位点做“x”荧光标记，在清洁消毒后查看荧光标记位点清除情况。环境卫生监测显色笔和专用灯为利康环境清洁消毒监测包产品。为确保荧光标记的科学性、统一性和合理性，监测人员为医院感染管理专职人员，在调查前进行培训，做到布点及评价标准同质化。标记部位主要为床头、床尾、床栏、吊塔、输液架、监护仪、呼吸机面板、陪人椅、输液泵、治疗盘等。结果判定：若荧光标记处未检查到荧光痕迹，则判定清洁质量合格，否则判定为不合格。微生物培养监测法依据《医疗机构消毒技术规范》(WS/T 367—2012)的相关规定，对MDRO感染患者床单元的环境物体表面进行采样，如床栏、吊塔、呼吸机按钮、监护仪按钮、专用治疗盘、床尾桌、输液架、输液泵、责任医生手、责任护士手等。采样时机为微生物实验室报告MDRO的第二日上午，环境物体表面清洁消毒前。
1.4.2 干预后组2022年7—12月对检出MDRO的患者，在采取干预前组集束化防控措施与管理模式的基础上，针对干预前组荧光标记法监测环境物体表面清洁消毒效果中发现的问题进行整改措施的干预，对环境物体表面的清洁消毒环节采取强化措施：对科室医院感染兼职护士和保洁人员开展清洁消毒相关知识培训，包括荧光标记法监测的原理、目的与意义，清洁消毒的原则、擦拭方法，地巾与布巾清洗消毒与使用流程等；在监测过程中，针对各科室环境物体表面的清洁消毒盲点，与科室护士长、保洁人员现场演示未清除点并针对性指导；针对防控措施落实中发现的问题与疑惑进行解决与讲解，如地巾或布巾的不足，清洁消毒用品的专用与有效复用，诊疗器械的专用等。持续改进清洁消毒效果。
1.5 细菌鉴定与药敏试验所有标本按照《临床微生物采集和送检指南》要求采集和送检，微生物室参照《全国临床检验操作规程》第4版标准分离、培养细菌，使用布鲁克microflex MALDI TOF质谱仪进行菌株鉴定，采用美国BD Phoenix M50鉴定药敏分析仪进行药敏试验，采用K-B法进行复核，折点判读和质控要求遵循《M100抗微生物药物敏感性试验执行标准》(CLSI-M100—2019年和2020年中文版)每年修订的最新版本；质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853、金黄色葡萄球菌ATCC 25923。
1.6 监测指标通过医院感染管理专职人员制定的《多重耐药菌患者床单元环境卫生学监测表》《多重耐药菌防控措施落实情况检查表》调查数据统计荧光标记点清除率、床单元环境物体表面MDRO检出率、核心防控措施依从率。
各指标的计算公式：MDRO检出率=MDRO检出株数/同期该病原体检出总株数×100%；MDRO医院感染发病率=MDRO医院感染例数/同期住院患者例数×100%；荧光标记点清除率＝清洁消毒后荧光标记位点清除数/荧光标记位点总布点数×100%；床单元物体表面MDRO检出率=环境物体表面检出MDRO标本份数/采集环境物体表面标本总份数×100%；核心防控措施依从率=执行核心防控措施的患者例数/MDRO感染患者总例数×100%。
1.7 统计分析应用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用例数和百分比表示，采用χ2检验和Fisher确切概率法进行比较，P≤0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 MDRO医院感染情况2022年1—6月共调查23 107例患者，136例MDRO感染患者中发生医院感染10例，MDRO医院感染发病率为0.04%。2022年7—12月共调查24 616例患者，128例MDRO感染患者中发生医院感染9例，MDRO医院感染发病率为0.04%。不同种类MDRO医院感染发病率比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。见表 1。
| 表 1 干预前后MDRO医院感染情况 Table 1 MDRO healthcare-associated infection before and after intervention |
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2022年1—6月共检出病原菌853株，检出MDRO 208株，检出率为24.38%；7—12月共检出病原菌980株，检出MDRO 198株，检出率为20.20%。干预后MRSA、CRAB及MDRO总检出率均较干预前有所降低，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表 2。
| 表 2 干预前后患者MDRO检出率比较(%) Table 2 Comparison of MDRO detection rates in patients before and after intervention (%) |
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干预后环境物体表面MRSA、CRPA、CRAB及MDRO总检出率均低于干预前，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表 3。
| 表 3 干预前后环境物体表面MDRO检出情况 Table 3 Detection results of MDRO from the surrounding object surface before and after intervention |
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2022年1—6月环境物体表面MDRO检出率为34.52%；使用荧光标记法监测清洁消毒效果后，7—12月环境物体表面MDRO检出率呈下降趋势；不同月份环境物体表面MDRO检出率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表 4。
| 表 4 不同月份环境物体表面MDRO检出情况 Table 4 Detection result of MDRO from the surrounding object surface in different months |
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干预前荧光标记位点清除率为41.84%；实施干预措施后，7—12月荧光标记点清除率呈上升趋势，由干预前(1—6月)的41.84%提升至干预末(11—12月)的85.00%。不同月份荧光标记位点清除率比较，差异具有统计学意义(χ2=98.49, P＜0.05)。见表 5。
| 表 5 不同月份床单元荧光标记位点清除情况 Table 5 Clearing result of fluorescent markers on bed units in different months |
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干预前共调查129例MDRO患者隔离防控措施落实情况，依从率较高的措施为抗菌药物应用(90.70%)和隔离医嘱下达(80.62%)；较低的措施为单间隔离(51.94%)。干预后共调查122例MDRO患者隔离防控措施落实情况，除单间隔离措施的依从率较低外(60.66%)，其余隔离措施均较高，为86.89%~91.80%。干预后隔离医嘱下达、隔离标识放置、医疗用品专用、医疗废物正确处置的依从率均较干预前提高，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。见表 6。
| 表 6 干预前后隔离核心防控措施依从情况 Table 6 Comparison of compliance to core prevention and control measures before and after intervention |
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目前，细菌对抗菌药物的耐药与防控形势仍较严峻，各医院在依据国内外MDRO感染传播防控策略[6]的基础上，结合医院实际，形成了完善的MDRO防控制度与流程，如采用“五位一体”管理模式[7]、ABC分类控制法[8]等，均取得了良好的效果。不管采取何种模式的MDRO防控策略，如何有效落实MDRO的集束化防控措施是关键，而对环境物体表面进行有效的清洁和消毒是其感染防控的薄弱环节之一。本研究采取基于荧光标记法的集束化防控措施，针对在荧光标记法监测过程中发现的问题进行整改干预，促进清洁消毒措施的有效落实，提高了MDRO的防控效果。
使用微生物细菌培养法对环境物体表面清洁消毒效果进行评价，能定量与定性的研究评价清洁消毒效果。本研究中，环境物体表面MDRO总检出率呈逐渐下降趋势，由干预前1—6月的34.52%降低到干预末11—12月的10.42%，差异有统计学意义(P＜0.05)。在患者床单元环境物体表面检出的五类MDRO中，CRE检出率在干预前后略有变化，但差异无统计学意义。在干预前后MRSA、CRAB、CRPA检出率均较干预前有所降低，且差异有统计学意义(P＜0.05)，其中CRAB检出率变化最大，可能与患者CRAB检出率高有关。本研究中由于采样环境为MDRO患者床单元的环境物体表面，采样时机为微生物实验室报告MDRO的第二日清洁消毒前，环境物体表面的MDRO检出率高于国内外文献[9-11]中MDRO检出率。研究显示：通过对环境进行有效的清洁消毒，可明显降低MDRO患者床单元周围环境物体表面的MDRO检出率。
使用荧光标记法能够直观、快速的评价消毒效果，被广泛应用于环境清洁消毒监测，取得了良好的效果[12-14]。本研究中，在总结干预前通过荧光标记法发现清洁消毒相关问题的基础上，对存在问题进行整改干预，在后续监测中，不断查找清洁消毒盲点与难点，持续改进清洁消毒效果，荧光标记点清除率呈逐渐上升趋势，由干预前1—6月的41.84%提升到干预末11—12月的85.00%，差异具有统计学意义(P＜0.05)。利用荧光标记法对环境物体表面的清洁消毒效果进行监测，可方便、直观、有效的提高患者周围环境物体表面的清洁消毒质量，能有效降低环境中MDRO污染率。通过对不同科室不同保洁人员环境物体表面的清洁消毒效果进行监测，荧光标记点清除率未达到更高水平可能与以下因素有关：非监视状态下保洁人员在环境物体表面清洁消毒过程中的工作习惯导致清洁消毒盲区，如：床尾内侧面、陪人椅、输液架等；保洁人员工作态度导致物体表面擦拭存在遗漏；可能粗糙面相对光滑面的物体表面，在清洁消毒时易存在清洁消毒不彻底的现象，不能做到有效的清洁消毒。提示在日常清洁消毒时，要做到全面、彻底、有效。
在MDRO防控核心措施落实方面，在单间隔离、抗菌药物应用上，依从率有所提升。干预后隔离医嘱下达执行、隔离标识放置、医疗用品专用、医疗废物正确处置方面，依从率均高于干预前，差异均有统计学意义(均P＜0.05)。在医疗用品专用方面，血压计、治疗盘、听诊器、清洁消毒用品等医疗用品基本可以实现专人专用，在排痰仪、血滤机、心电图机等大型设备设施实现专用存在一定困难。在对非专用医疗用品进行荧光标记法监测后发现其清洁消毒也存在盲点，应给予关注。MDRO防控措施涉及多方面，集束化防控措施的有效落实是MDRO防控的关键。
综上所述，环境物体表面有效的清洁消毒是MDRO防控的薄弱环节与重要因素之一，使用荧光标记法对患者床单元环境物体表面开展清洁消毒监测，能有效改进提高环境物体表面清洁消毒质量，采取基于荧光标记法的集束化防控措施，在MDRO防控中取得良好的效果。使用荧光标记法开展环境卫生学监测，方法简单，方便实用，费用低，便于广泛的推广应用。
利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。
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