医院感染是增加医疗卫生系统发病率、病死率及经济负担的原因之一，是全球公认的重大公共卫生问题^[1]。重症监护病房(intensive care unit, ICU)收治患者病情危重，免疫力低下，加之各种侵入性操作的实施，更容易导致医院感染，据报道^[2]20%~30%的医院感染发生在ICU。手卫生被认为是一项预防医院感染有效、安全、经济的重要措施。手卫生能够阻止耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、艰难梭菌、耐万古霉素肠球菌等病原体的传播^[3]。上海市医院感染质量控制中心于2003年要求二级及以上医疗机构改善相应的手卫生设施，2008年将手卫生用品消耗量纳入监测项目，组织各医疗机构进行医务人员手卫生依从性调查，并定期将调查数据上报至医院感染监测报告系统，现对2017—2021年上海市ICU医务人员手卫生用品消耗量及依从性进行分析，为进一步开展手卫生工作提供数据支持。

1 资料与方法 1.1 资料来源

从上海市医院感染质量控制中心医院感染监测报告系统中，选取2017—2021年上海市二级及以上医疗机构上报的手卫生用品消耗量及医务人员手卫生依从性监测数据。

1.2 方法

上海市医院感染质量控制中心对全市二级及以上医疗机构医院感染管理专职人员进行手卫生监测培训，要求上海市二级及以上医疗机构医院感染专职人员按照手卫生监测要求，定期到手卫生用品领取部门调取医院ICU手卫生用品领用数量及种类，并将手卫生用品领用量及科室床日数上报至医院感染监测系统。采取直接观察法，依据世界卫生组织(WHO)手卫生监测要求，每次观察时间为20 min，随机观察、记录ICU医务人员手卫生执行情况，同时记录被观察人员手卫生实施方式：流动水洗手、速干手消毒剂擦手、未采取手卫生措施、戴手套未采取手卫生措施，并上报至上海市医院感染质量控制中心的医院感染监测系统。手卫生用品包括速干手消毒剂和皂液。手卫生用品平均每床日消耗量=手卫生用品消耗量/床日数；手卫生依从率=执行手卫生时机数/应执行手卫生时机数×100%。

1.3 统计分析

应用SPSS 20.0对数据进行统计分析，计算手卫生用品平均每床日消耗量、手卫生依从率，计量资料比较采用Kruskal-Wallis检验, 计数资料的组间比较采用卡方检验，采用Pearson相关系数进行手卫生用品消耗量和手卫生依从率相关性分析，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 一般情况

2017—2021年共纳入74所医疗机构105个ICU，其中三级医疗机构47所(63.51%)，二级医疗机构27所(36.49%)；综合医院59所(79.73%)，中医医院9所(12.16%)，专科医院6所(8.11%)。ICU类型包括综合重症监护病房(GICU)、内科重症监护病房(MICU)、外科重症监护病房(SICU)、儿科重症监护病房(PICU)、冠心病监护病房(CCU)、心胸外科监护病房(CICU)、神经外科重症监护病房(NSICU)、急诊重症监护病房(EICU)、呼吸内科重症监护病房(RICU)、眼耳鼻喉外科重症监护病房(EENTSICU)和肝胆外科重症监护病房(HSICU)。

2.2 手卫生用品消耗量

ICU手卫生用品平均消耗量为79.24 mL/(床·日)，其中速干手消毒剂平均消耗量为33.10 mL/(床·日), 皂液平均消耗量为46.14 mL/(床·日)，见表 1。不同ICU手卫生用品、速干手消毒剂、皂液平均每床日消耗量各组比较，差异均具有统计学意义(H值分别为32.007、40.112、21.760，均P＜0.05)。2017—2021年ICU手卫生用品平均每床日消耗量呈现逐年增长趋势；其中速干手消毒剂平均每床日消耗量也呈现逐年增长趋势；皂液平均每床日消耗量2021年较2020年有所下降，见图 1。各年份不同手卫生用品平均消耗量比较，差异均具有统计学意义(H值分别为22.151、11.109、19.490，均P＜0.05)。

2.3 不同年份手卫生依从情况

2017—2021年共调查ICU医务人员应执行手卫生140 066次，执行手卫生115 034次，手卫生依从率为82.13%。被调查医务人员中，护士(42.63%)和医生(25.16%)占比最高，其次为工人和护工(22.95%)、实习/进修人员(7.13%)、医技(0.55%)、其他人员(包括物理治疗师、营养师、社会工作者等，占1.58%)。2018—2021年ICU医务人员手卫生依从率呈逐年增高趋势，2021年达89.91%，见图 1。各年份ICU医务人员手卫生依从率比较，差异具有统计学意义(χ²=2 545.719，P < 0.001)；2018年与2017、2019年相比及2020年与2019、2021年相比，差异均具有统计学意义(均P < 0.001)。

2.4 不同类型ICU手卫生依从情况

HSICU医务人员手卫生依从率最高(96.14%), CCU医务人员手卫生依从率最低(66.86%)，见表 2。不同类型ICU医务人员手卫生依从率比较，差异具有统计学意义(χ²=1 648.784，P＜0.001)。

2.5 不同职业医务人员手卫生依从情况

总体上看，护士手卫生依从率最高(86.59%)，医技最低(48.90%)，不同职业医务人员手卫生依从率比较，差异具有统计学意义(χ²=2 298.886，P < 0.001)。见表 3。

2.6 手卫生实施方式

ICU医务人员手卫生实施方式中，采取流动水洗手占39.86%，速干手消毒剂擦手占42.27%，未采取手卫生措施占13.22%，戴手套未采取手卫生措施占4.65%；HSICU流动水洗手实施率最高(68.77%)，EICU速干手消毒剂擦手实施率最高(74.80%)，CCU未采取手卫生措施率最高(31.73%)，RICU戴手套未采取手卫生措施率最高(8.62%)，不同ICU医务人员手卫生实施方式比较，差异具有统计学意义(χ²=8 803.637，P < 0.001)。见表 4。

2.7 手卫生用品消耗量与依从率相关性分析

ICU手卫生用品总消耗量与医务人员手卫生依从率无相关关系(r=0.107，P＞0.05)；手卫生用品平均每床日消耗量与医务人员手卫生依从率存在正相关关系(r=0.703，P＜0.05)；其中速干手消毒剂、皂液的平均每床日消耗量均与医务人员手卫生依从率存在正相关关系(r值分别为0.694、0.664，均P＜0.05)。见图 2。

3 讨论

在所有的医疗机构中，无论文化、地理条件或者资源如何，实施手卫生说很容易，但实际实施过程中却存在很多困难^[4]。自2009年起，WHO确定每年的5月5日为世界手卫生日，且每年手卫生运动都赋予不同的主题，旨在为患者和卫生工作人员创造更加安全的环境^[5]。虽然近年来医务人员手卫生依从性有了很大改善，但在实现和保持高水平手卫生依从性方面仍然面临巨大挑战^[6]。

手卫生用品消耗量被作为一项指标来评价医务人员手卫生执行情况^[7]。本调查结果显示，上海市医疗机构ICU近5年手卫生用品总消耗量呈现增长趋势，手卫生用品平均消耗量为79.24 mL/(床·日)，其中速干手消毒剂平均消耗量为33.10 mL/(床·日)，皂液平均消耗量为46.14 mL/(床·日)，较2010年上海市医疗机构ICU每床日消耗水平有所增加[速干手消毒剂消耗量17.37 mL/(床·日)，皂液消耗量36.91 mL/(床·日)]^[7]。速干手消毒剂消耗量增长明显，平均增加15.73 mL/(床·日)，与1994—2020年每住院患者日速干手消毒剂消耗量呈不断增加趋势一致^[5]。越来越多的研究显示，使用含乙醇手消毒剂进行揉搓的手卫生，是预防病原体传播的标准措施，WHO推荐在护理单元配备分装的含乙醇手消毒剂^[8]。德国卫生当局推荐在EICU，每个床单元应配备一个手卫生设备，使用壁挂式、口袋式手卫生消毒剂，以促进手卫生依从率的提高^[8]。

欧阳倩等^[9]对某综合三甲医院MICU进行的调查显示，手卫生用品消耗量为111.41 mL/(床·日)。张洁等^[10]在ICU(包括GICU、SICU、PICU、EICU、CCU、RICU)开展的研究表明，各ICU平均洗手液使用量132.54~218.02 mL/(床·日)、速干手消毒剂为54.07~174.21 mL/(床·日)。胡继梅等^[11]采取隐蔽性调查重症组手卫生用品消耗量为294.5 mL/(床·日)。Haubitz等^[8]调查三级医院ICU手卫生用品使用量，结果显示为226 mL/(床·日)。本研究手卫生用品耗量HSICU [258.63 mL/(床·日)]和EICU [134.71 mL/(床·日)] 较高，与上述研究结果相近；其他类型ICU消耗量较低[44.88~ 88.04 mL/(床·日)]，提示不同类型ICU每床日手卫生用品消耗量存在差异，应针对每床日手卫生用品消耗量较低的ICU制订针对性的改进措施及方案改善手卫生。

本调查结果显示，总体ICU医务人员手卫生依从率为82.13%，与2012年上海市医务人员手卫生依从性调查中ICU手卫生依从率(45.2%~64.0%) 相比有明显提高^[12]。国内ICU医务人员手卫生调查依从率为78.5%^[10]，德国对ICU医务人员手卫生依从性单中心研究^[13]显示，实施干预措施后，ICU手卫生依从率从75.1%提高到88.6%。越南多中心研究^[14]表明，手卫生依从率＜50%。爱尔兰Lambe等^[2]对2009—2018年发表的61篇手卫生相关文献分析发现，ICU医务人员平均手卫生依从率为59.6%。德国Hagel等^[15]对耶拿大学医院ICU医务人员手卫生依从性直接观察结果显示，总体依从率为51%。相关研究显示医务人员手卫生依从率的高低与经济发展水平有关，高收入国家为64.5%^[2]，中等收入国家为63.8%^[16]，低收入国家为9.1%^[2]。不同地区、不同类型ICU医务人员手卫生依从性不同，阻碍手卫生执行的主要影响因素为资源有限，患者过度拥挤，人员短缺，对洗手液过敏及缺乏手卫生意识等^{[5, 16]}。本研究医务人员手卫生依从率较高，与上海市较高的经济发展水平及上海市医院感染质量控制中心多年来不断实施的手卫生改进方案有关。越来越多的研究^[5]表明，采取系统变革、教育、评价和反馈、工作场所的提醒、机构安全氛围的构建等多模式的手卫生策略，比单一的手卫生干预策略更有效。

不同职业手卫生依从率也存在差异，本调查中，护士手卫生依从率最高(86.59%)，与国内外相关研究相似^[16-18]，医技最低(48.90%)，与上海市2012年调查^[12]结果一致。护理人员在ICU诊疗操作中被关注的概率远远大于其他人员，因此护理人员的手卫生意识得到不断的强化。ICU医技人员来自于医院各医技科室，对手卫生的认识程度不一，受到培训的机会较少，执行率相对较低。医院需要关注进入ICU各类人员感染防控知识的培训及监管。不同的手卫生实施方式中，39.86%采取流动水洗手，42.27%使用速干手消毒剂擦手，13.22%未采取手卫生措施，4.65%戴手套未采取手卫生措施，与2012年报道的调查结果(流动水洗手、速干手消毒剂擦手、未采取手卫生措施和戴手套未采取手卫生措施分别为30.2%，23.4%，34.4%，11.9%)^[12]相比有所改善。戴手套未采取手卫生措施低于国内相关报道(20.67%)^[8]。手套的使用在某些时候会使医务人员手卫生依从率降低，且在不同的患者或者同一个患者不同部位不更换手套会导致潜在病原体的传播^[19-20]。手套被认为不是对患者实施诊疗期间阻止发生污染的充分屏障，因此，建议在戴手套前、脱手套后仍要进行手卫生^[5]。

直接观察医务人员手卫生依从性是评估和提高手卫生的金标准，然而仅为短时间的人为评判，存在霍桑效应^[11]。相关学者研究将直接观察与自动手卫生监测进行比较^{[14, 21]}，或者采用隐蔽型调查^[10]评估、量化霍桑效应在医务人员手卫生依从性方面的影响。研究^[11]报道消毒剂订购使用数据提供了额外的手卫生依从性趋势的信息。本研究评估了手卫生用品消耗量与医务人员手卫生依从率的相关性，结果表明手卫生用品平均每床日消耗量与医务人员手卫生依从率存在正相关关系，提示在医务人员手卫生监测环节中，日常手卫生依从性观察结合手卫生用品连续消耗量、床日数能更好地评价手卫生依从性。

本调查从ICU手卫生用品消耗量和医务人员手卫生依从率监测来评价手卫生情况，在一定程度上反映了ICU医务人员手卫生执行的真实性，但部分专科类型ICU纳入调查数量过少，存在一定偏倚，在今后的研究中，将纳入更多医疗机构不同类型ICU进行分析比较。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。