重症监护病房(intensive care unit, ICU)收住的危重症患者免疫力较差，接受侵入性治疗多，更容易发生医院感染^[1]，而医院工作人员手是传播医院感染病原菌的主要方式之一^[2-3]，因此对ICU工作人员的手卫生要求更高^[4]。同时，手卫生是预防医院感染最简单、经济和有效的方法^[5]，提高ICU工作人员手卫生依从率可以降低医院感染发病率，提高医疗质量^[6-9]。目前有许多关于手卫生依从性的调查研究，但手卫生正确性的相关研究较少。因此，本研究以湖北省某三级甲等医院ICU工作人员为研究对象，现场观察其手卫生依从性及正确性并进行统计分析，以期为手卫生干预提供理论基础。

2023年4月以湖北省某三级甲等医院全院17个ICU工作人员为调查对象，现场观察其手卫生依从性和正确性。工作人员包括医生、护士、保洁员及其他人员(医技、进修生、规范性培训人员、实习人员及所有在该科室内进行日常医疗、护理、清洁等活动的相关人员)。

参照WS/T 313—2019《医务人员手卫生规范》^[10]，制定手卫生依从性和正确性监测表，内容包括工作人员基本信息、是否执行手卫生、手卫生执行方式(使用速干手消毒剂擦手、流动水洗手、戴手套但未采取手卫生措施)、手卫生执行的5个指征、手卫生是否执行正确、揉搓步骤是否完整、揉搓时间是否达到15 s。

采取隐蔽观察法和传统观察法为调查方法，以新入医院感染管理科进修的专职感染监控人员作为调查员。调查开始前，统一培训、考核所有调查员，考核通过后方可进入临床现场进行观察。每个ICU观察约50次手卫生时机，每个ICU每次由两名观察员观察，每次观察时间不超过30 min，同一名观察对象不超过3次手卫生时机。

收集的数据由专人录入计算机并核对。应用SPSS 26.0软件进行统计分析，计数资料采用双侧χ²检验，对整体差异有统计学意义的数据，进一步采用Bonferroni调整法分析组间的两两差异。P≤0.05为差异有统计学意义。

2023年4月采用隐蔽观察法，17个ICU共观察工作人员手卫生时机874次，实际执行501次，依从率为57.32%；正确执行手卫生273次，正确率为54.49%。2022年采用传统观察法观察全院ICU工作人员手卫生时机1 458次，实际执行1 066次，依从率为73.11%；正确执行手卫生824次，正确率为77.30%。两种观察方法获取的ICU工作人员手卫生依从率、正确率比较，差异均有统计学意义(χ²值分别为61.816、84.432，均P＜0.001)。后续研究均采用隐蔽观察法。

ICU工作人员手卫生依从率为29.41%~82.00%，手卫生依从率居前5的ICU分别为血液移植、新生儿、器官移植、胸外、肝脏外科，依从率最低的为肾病内科ICU；手卫生执行正确率为20.69%~75.61%，手卫生正确率居前5的ICU分别为血液移植、神经外科、胸外、肝脏外科、肾病内科，正确率最低的为消化内科ICU。血液移植ICU、胸外ICU、肝脏外科ICU的手卫生依从率和正确率一致性较好，新生儿ICU、器官移植ICU手卫生依从率和正确率一致性较差。见表 1。

表1(Table 1)

表 1 不同ICU工作人员手卫生依从、正确执行及排名情况 Table 1 Compliance, correct implementation, and ranking of HH among staff in different ICUs

表 1 不同ICU工作人员手卫生依从、正确执行及排名情况 Table 1 Compliance, correct implementation, and ranking of HH among staff in different ICUs 科室 手卫生依从情况 依从率排名 手卫生正确情况 正确率排名 应执行次数 执行次数 依从率(%) 正确执行次数 正确率(%) 血液移植ICU 50 41 82.00 1 31 75.61 1 新生儿ICU 50 38 76.00 2 12 31.58 15 器官移植ICU 50 35 70.00 3 13 37.14 13 胸外ICU 51 35 68.63 4 26 74.29 3 肝脏外科ICU 51 33 64.71 5 23 69.70 4 神经外科ICU 51 32 62.75 6 24 75.00 2 神经内科ICU 55 34 61.82 7 10 29.41 16 综合ICU 2 52 31 59.62 8 10 32.26 14 感染科ICU 50 29 58.00 9 19 65.52 6 消化内科ICU 50 29 58.00 10 6 20.69 17 创伤外科ICU 51 29 56.86 11 18 62.07 9 胆胰外科ICU 57 32 56.14 12 18 56.25 11 儿童ICU 50 26 52.00 13 17 65.38 7 综合ICU 1 52 24 46.15 14 13 54.17 12 呼吸内科ICU 52 22 42.31 15 13 59.09 10 心血管内科ICU 51 16 31.37 16 10 62.50 8 肾病内科ICU 51 15 29.41 17 10 66.67 5

不同岗位工作人员手卫生依从率为31.97%~58.14%，其中保洁员手卫生依从率31.97%，低于护士(63.83%)、医生(58.77%)和其他人员(58.14%)，差异均具有统计学意义(均P＜0.008)；保洁员手卫生执行正确率(30.77%)低于护士(58.18%)，差异具有统计学意义(P＜0.001)。不同手卫生时刻手卫生依从率为39.71%~76.77%，其中接触患者周围环境后(45.15%)、接触患者前(39.71%)低于接触患者后(76.77%)、清洁无菌操作前(73.91%)；不同手卫生时刻的手卫生依从率，以及接触患者周围环境后、接触患者前的手卫生依从率分别与接触患者后、清洁无菌操作前比较，差异均有统计学意义(均P＜0.005)。见表 2。

表2(Table 2)

表 2 不同岗位及手卫生时刻手卫生依从及正确执行情况 Table 2 Compliance and correct implementation of HH of staff with different jobs and at different HH opportunities

表 2 不同岗位及手卫生时刻手卫生依从及正确执行情况 Table 2 Compliance and correct implementation of HH of staff with different jobs and at different HH opportunities 项目 应执行次数 执行次数 依从率 (%) χ2 P 正确执行次数 正确率 (%) χ2 P 职业 39.419 ＜0.001 10.301 0.015    医生 211 124 58.77a 67 54.03    护士 412 263 63.83a 153 58.17a    保洁员 122 39 31.97b 12 30.77b    其他人员 129 75 58.14a 41 54.67 手卫生时刻 95.071 ＜0.001 3.136 0.535    接触患者前 209 83 39.71 42 50.60    清洁无菌操作前 115 85 73.91b 51 60.00    接触血液体液后 28 17 60.71 11 64.71    接触患者后 254 195 76.77b 108 55.38    接触患者周围环境后 268 121 45.15a 61 50.41 注：Bonferroni调整法分析组间的两两差异，b与a比较，差异有统计学意义。

373次未执行手卫生时机中，159次(42.63%)戴手套未执行手卫生，214次(57.37%)未执行任何手卫生措施。不同岗位人员以保洁员戴手套未执行手卫生的比率最高，达51.81%；以其他人员未执行任何手卫生措施的比率最高，达68.52%；不同岗位工作人员未执行手卫生情况比较，差异有统计学意义(χ²=9.830，P=0.020)。从手卫生时刻看，清洁无菌操作前戴手套未执行手卫生的比率最高，达70.00%，高于接触患者后和接触患者周围环境后，差异有统计学意义(均P＜0.005)；接触患者后未执行任何手卫生措施的比率(84.75%)最高，且与接触患者前(41.27%)、清洁无菌操作前(30.00%)、接触患者血液体液后(45.45%)比较，差异有统计学意义(均P＜0.005)；接触患者周围环境后未执行任何手卫生措施的比率(66.67%)高于接触患者前和清洁无菌操作前(均P＜0.005)；不同手卫生时刻未执行手卫生情况比较，差异有统计学意义(χ²=46.457，P＜0.001)。见表 3。

表3(Table 3)

表 3 不同岗位、手卫生时刻手卫生未执行情况 Table 3 Failure to implement HH of staff with different jobs and at different HH opportunities

表 3 不同岗位、手卫生时刻手卫生未执行情况 Table 3 Failure to implement HH of staff with different jobs and at different HH opportunities 项目 未执行次数 戴手套未执行手卫生次数 比率 (%) 未执行任何措施 比率 (%) 职业    医生 87 29 33.33 58 66.67    护士 149 70 46.98 79 53.02    保洁员 83 43 51.81 40 48.19    其他人员 54 17 31.48 37 68.52 手卫生时刻    接触患者前 126 74 58.73 52 41.27ad    清洁无菌操作前 30 21 70.00b 9 30.00ad    接触血液体液后 11 6 54.55 5 45.45a    接触患者后 59 9 15.25a 50 84.75    接触患者周围环境后 147 49 33.33a 98 66.67c 注：Bonferroni调整法分析组间的两两差异，b与a比较及c与d比较，差异有统计学意义。

分析未正确执行手卫生的原因，不同岗位工作人员手卫生执行步骤不全及时间不够情况比较，差异有统计学意义(均P＜0.05)，其他人员的步骤不全的比率高于医生(82.35% VS 52.63%，P=0.004)；医生及护士手卫生时间不够的比率高于保洁员(分别为82.46%、78.18%、51.85%，均P＜0.008)。不同的手卫生时刻手卫生执行步骤不全及时间不够情况比较，差异无统计学意义(均P＞0.05)。见表 4。

表4(Table 4)

表 4 不同岗位、手卫生时刻手卫生未正确执行情况 Table 4 Incorrect implementation of HH of staff with different jobs and at different HH opportunities

表 4 不同岗位、手卫生时刻手卫生未正确执行情况 Table 4 Incorrect implementation of HH of staff with different jobs and at different HH opportunities 项目 执行错误次数 执行步骤不全次数 比率 (%) χ2 P 手卫生时间不够次数 比率 (%) χ2 P 职业 10.063 0.018 10.353 0.016    医生 57 30 52.63a 47 82.46a    护士 110 77 70.00 86 78.18a    保洁员 27 20 74.07 14 51.85b    其他 34 28 82.35b 24 70.59 手卫生时刻 5.122 0.275 6.212 0.184    接触患者前 41 26 63.41 28 68.29    清洁无菌操作前 34 21 61.76 29 85.29    接触血液体液后 6 5 83.33 5 83.33    接触患者后 87 56 64.37 69 79.31    接触患者周围环境后 60 47 78.33 40 66.67 注：Bonferroni调整法分析组间的两两差异，b与a比较，差异有统计学意义。

本研究以湖北省某三级甲等医院ICU工作人员为研究对象，通过现场调查手卫生依从性及正确性，发现不同ICU工作人员手卫生依从性和正确性差别较大。该院ICU工作人员手卫生依从率为57.32%，略高于中等收入国家平均水平(43.0%)，低于高收入国家平均水平(64.7%)^[11]；手卫生正确率为54.49%。本研究显示，医生、护士和其他人员的手卫生依从率及正确率比较，差异无统计学意义，但保洁员手卫生依从率低于以上三类工作人员(均P＜0.008)，手卫生正确率低于护士人群(P＜0.001)。许川等^[12]研究发现，保洁员手卫生依从率低于医生、护士和辅助人员；徐丹慧等^[13]对北京8所医院进行调查，发现保洁员的手卫生依从率和正确率明显低于医生、护士和护理员。本研究与上述研究结果相似。然而，进一步分析表明，保洁员手部揉搓时间不足率为51.85%，低于医生和护士，步骤不全率为74.07%，与其他3种人员比较，差异无统计学意义，说明保洁员手卫生正确率偏低可能由于步骤不熟悉导致。当前医院保洁员年龄大，文化水平低，学习能力差，很难掌握正确的手卫生步骤^[14]。提示在今后的干预活动中，对保洁员手卫生培训不能仅停留在理论层面，应逐一重点考察手卫生的标准步骤。此外，医生手卫生步骤不全比率为52.63%，低于其他人员，而其手卫生揉搓时间不足比率高达82.46%。医生手卫生步骤相对熟练，但常常由于不够重视或过于繁忙未能达到手卫生标准的揉搓时间^[15-16]，提示今后对医生的干预需强化手卫生充足揉搓时间。

本研究发现，接触患者前和接触患者周围环境后手卫生依从率更低，这可能是因为医务人员缺乏对患者的保护意识，在接触患者前漏做手卫生导致，另一方面，对“患者周围环境”概念不明也会降低手卫生依从率。戴手套可以有效保护患者和工作人员，但不能代替手卫生^[17]。Doebbeling等^[18]研究发现，戴手套执行手卫生无法完全去除微生物，细菌可能会穿透手套上不明显的缝隙污染手，因此脱手套后需要立即洗手。2022年美国传染病协会、美国医院协会等联合发布的新规范^[19]中新增“脱手套后立即洗手”的手卫生时机，并且强调，除某些特定工作岗位和某些危险程度高的病原体外，日常操作不建议戴手套。实际操作中，戴手套的工作人员手卫生执行状况堪忧。研究^{[17, 19]}表明，戴手套的工作人员手卫生意识更差，增加了病原体传播的潜在风险。Cusini等^[17]通过非随机化的干预研究发现，取消对多重耐药(MDR)菌感染/定植患者操作时需要强制佩戴手套的规定后，MDR菌感染/定植患者旁的工作人员手卫生依从性显著提升。未执行手卫生的工作人员中，戴手套未执行手卫生占42.63%；ICU工作人员在接触患者前、无菌操作前、接触患者血液体液后戴手套并忘记执行手卫生比率更高，更易增加医院感染事件发生的风险^[20-21]，这几个时刻也是后续干预工作中的重点。本研究未观察到不同手卫生时刻的手卫生正确性及未正确执行情况存在差异，说明在该研究中，手卫生正确率差异只与工作人员的种类有关，与手卫生时机无关。

本研究具有一定的优势。霍桑效应^[22-23]会增加手卫生观察试验的结果误差，本研究采取了以下措施控制霍桑效应：(1)参与现场观察的人员均为新进科进修的医院感染专职人员，与ICU工作人员并不认识。(2)调查地点为各ICU病房，ICU床位数少、床间距大且无隔断、视野开阔，采用隐蔽观察法，观察人员在观察手卫生时会保持一定距离。(3)每次观察时间不超过30 min，同一名观察对象不超过3次手卫生时机。将本次研究数据与之前对比，发现依从率及正确率明显低于以往数据，提示本研究的观察方法可以一定程度上降低霍桑效应。本研究的研究对象为ICU医务人员，研究目的为ICU医务人员的手卫生依从性和正确性，该三甲医院规模大，ICU数量多，可同时纳入多个科室，样本量大，因此可以同时进行依从性和正确性的研究，并针对不同人员不同手卫生时刻进行分组，深入分析，从而为手卫生干预提供理论指导。

本研究还存在以下缺陷：首先，采用现场观察不能完全避免霍桑效应的影响。有研究通过电子监测系统^[23-24]，或AI智能监控设备^[25]，通过计算机视觉算法判断手卫生执行情况，这些措施更能真实反映手卫生执行情况；其次，本研究没有探究不同人群未执行/未正确执行手卫生的原因，也没有进一步分析不同人口学特征人群的手卫生执行差异，无法为精准干预提供理论指导。

综上所述，本研究对ICU工作人员手卫生情况进行分析，并深层次探究其原因，发现不同职业人群、不同时刻手卫生执行情况存在明显差异，需综合其特点进行干预。除对ICU工作人员进行常规手卫生干预和宣教外，还提出以下建议：(1)应对保洁员逐一重点考察手卫生的标准步骤；(2)需向医生宣教揉搓时间不足的危害性和充足的必要性；(3)戴手套不能代替手卫生，尤其是在接触患者前、无菌操作前、接触患者血液体液后；(4)接触患者后和接触患者周围环境后也应进行手卫生。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。