丙型病毒性肝炎因其发病隐匿且对健康危害性大，是2030年全球范围消除病毒性肝炎威胁的难题与挑战。据世界卫生组织(WHO)统计，目前有1.8亿例丙型肝炎病毒(hepatitis C virus, HCV)感染者，其中近29万例死亡^[1-3]。我国HCV感染者数量居世界首位，防控形势严峻^[4]，发现和治疗潜在HCV感染者已成为我国消除HCV的重要推动方向。近年国际上提出了HCV“微消除”概念，即将国家消除目标分解为针对特定亚组人群、场所、同代群体或地理区域的较小目标，以高效开展HCV针对性治疗及预防措施^[5-6]。目前以针对医院外特殊人群、医院内患者人群和管理特定地区等微消除模式最为常见^[7-9]，但尚未见江西省相关研究报道。随着医疗质量评价对医院感染管理的重视，信息化医院感染监测手段正逐步完善^[10]。本研究所在医院已有较为成熟的医院感染监测平台，通过感染控制专职管理人员和临床医生可完成HCV病例的实时预警、准确诊断和及时处理，达到前瞻性干预效果，有利于HCV微消除模式的科学化、规范化探索。因此，本研究借助医院感染监测平台，探索江西省综合医院就诊患者“三环一体”HCV微消除模式，以期为该省制定消除HCV公共健康危害的策略提供参考依据。

1.   资料与方法

1.1   资料来源

收集2021年1月—2022年12月在某院就诊并进行HCV筛查的住院患者相关数据，其中2021年为基线数据，2022年为HCV微消除模式运行数据。排除标准：①剔除同一患者多次检测的结果；②年龄≤18月龄。

1.2   研究方法

1.2.1   检测方法

抗-HCV检测采用雅培Architector^®i2000SR全自动免疫化学发光分析仪，使用试剂为雅培HCV抗体测定试剂盒(化学发光微粒子免疫检测法)，检测程序遵循仪器和试剂说明书，以S/CO定量结果进行报告。HCV-RNA检测采用荧光定量聚合酶链式反应(PCR)扩增技术，使用试剂购自安图公司，核酸提取及反应体系参照说明书，结果以IU/mL表示。

1.2.2   HCV微消除模式

基于该院医院管理信息系统及医院感染系统建立双向预警平台，通过信息化主动监测抓取就诊患者电子建档数据、HCV筛查数据，运行“预警筛查—诊疗监测—自评修正”的“三环一体”模式。同步启动多部门协调机制，搭建由感染控制专职人员组成的HCV消除小组，及时对接患者筛查结果通知，确诊患者转诊专科(指感染科/消化科)收治，确诊依据《中国丙型病毒性肝炎医院感染防控指南(2021年版)》^[11]。见图 1。

图  1  就诊患者HCV微消除“三环一体”流程图

注：1.医院感染系统抓取关键字内部预警；2.医院感染系统临床工作站弹窗提示进一步检测与治疗；SVR为持续病毒应答率(sustained virological response)；HCC为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma)。

Fig.  1  "Three links-integrated" flowchart of HCV micro-elimination mode in patients visiting the hospital

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1.2.3   基本定义^[12-13]

① 抗-HCV阳性率(%)=抗-HCV检测阳性例数/总筛查例数×100%；②HCV-RNA阳性率(%)=抗-HCV和HCV RNA检测均为阳性例数/总筛查例数×100%；③专科就诊率(%)=抗-HCV阳性者专科就诊例数/抗-HCV阳性例数×100%；④治疗率(%)=HCV-RNA阳性者专科诊疗例数/抗HCV专科就诊阳性例数×100%；⑤失访率(%)=HCV-RNA阳性者但未在专科就诊且失访例数/HCV-RNA阳性例数×100%。

1.2.4   模式评价

应用态势矩阵-层次分析法(superiority weakness opportunity threats-analytic hierarchy process, SWOT-AHP)定量评价模式发展。以德尔菲法结合调研结果构建SWOT分析因素并进行AHP矩阵构建，进行一致性检验并查找对应的平均随机一致性指标(random index, RI)，计算一致性比例(CR)以确定结果可信度。计算各维度强度坐标及重心坐标，构建评价四边形。①因素一致性指标(CI)计算公式：$C I=\frac{\lambda_{max} -n}{n-1}$；②一致性比例计算公式：$C R=\frac{C I}{R I}$；③各维度强度计算公式：$S\left(W, O, T=\sum_{i=1}^n \frac{S_i\left(W_i, O_i, T_i\right)}{n}\right)$；④重心坐标计算公式：$P(X, Y)=\left(\Sigma \frac{X_i}{4}, \Sigma \frac{Y_i}{4}\right)$。

1.3   统计分析

应用Excel 2019构建数据库，应用SPSS 22.0和R3.10软件进行统计分析。计量资料以x±s或M(P₂₅，P₇₅)表示，采用t检验、方差分析；计数资料以n(%)表示，采用χ²检验、秩和检验；以P≤0.05为差异有统计学意义。

2.   结果

2.1   基本情况

2021—2022年共有397 744例住院患者进行抗-HCV筛查，男、女性别比为1.34 ∶1，年龄为[54(40，66)]岁；送检科室居首位的是感染科/消化科。抗-HCV阳性住院患者1 969例，阳性率为0.50%；HCV-RNA阳性420例，阳性率为0.11%。对自愿进行基因分型检测且核酸载量满足要求的62份标本进行HCV基因亚型分型检测，基因亚型以1b亚型(43份)为主，其次为6亚型(9份)、3亚型(5份)、1a亚型(3份)，2亚型(2份)。见表 1、图 2。

图  2  江西省某三甲医院62例HCV感染者基因亚型分布

Fig.  2  Gene subtype distribution of 62 HCV infected patients in a tertiary first-class hospital in Jiangxi Province

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女性抗-HCV阳性率、HCV-RNA阳性率均高于男性，差异均有统计学意义(χ²值分别为28.96、9.58，均P＜0.05)。各年龄组间抗-HCV阳性率、HCV-RNA阳性率均以＜10岁组为最低；随年龄增长，抗-HCV阳性率、HCV-RNA阳性率均呈上升趋势(χ² _趋势值分别为235.39、110.91，均P＜0.001)。各送检科室抗-HCV阳性率以感染科/消化科最高(1.14%)，其次是血液透析/肾内科(0.75%)、呼吸科(0.54%)；HCV-RNA阳性率以感染科/消化科最高(0.44%)，其次是血液透析/肾内科(0.30%)、血液科(0.20%)；各送检科室抗-HCV阳性率、HCV-RNA阳性率比较，差异均有统计学意义(χ²值分别为799.54、900.50，均P＜0.001)。见表 1。

2.2   运行分析

2022年医院感染系统首次HCV预警共计426 976例次，预警率81.20%，预警后抗-HCV送检率为93.15%，后续弹窗预警抗-HCV送检率为100%。相比2021年，2022年全院抗-HCV送检例数增加了40 460例，HCV-RNA送检例数增加了1 589例，其中感染科/消化科抗-HCV、HCV-RNA送检例数构成比均明显上升，差异均有统计学意义(χ²=2 502.01、153.91，均P＜0.001)。2022年HCV-RNA送检率(100%)与2021年(92.21%) 比较，差异有统计学意义(χ²=89.07，P＜0.001)。2021、2022年全院住院患者抗-HCV阳性率分别为0.48%、0.51%，差异无统计学意义(P＞0.05)；2021、2022年全院住院患者HCV-RNA阳性率分别为0.07%、0.14%，差异有统计学意义(χ²=47.78，P＜0.001)。2022年感染科/消化科HCV-RNA阳性率(0.46%)与2021年(0.39%)比较，差异有统计学意义(χ²=32.97，P＜0.001)。与2021年比较，2022年HCV患者治疗率上升，差异有统计学意义(χ²=5.79，P=0.024)；而专科就诊率、患者失访率比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。见表 2。

2.3   模式评价

依据医院模式运行期间内外部环境，利用德尔菲法结合临床—管理一线19人调研结果，以优势(S)、劣势(W)、机会(O)和威胁强度(T)四个维度对模式进行管理评价，选取组中得分最高的3个因素进行AHP分析，见表 3；依据AHP法计算分层矩阵，判断矩阵一致性检验CR均＜0.1，见表 4。组内要素优先级居前4位的是专项资金缺乏、传染性疾病治疗技术、重大传染病防治基地、该院失访患者多；要素总优先级居前3位的是传染性疾病治疗技术、专职管理人员、重大传染病防治基地。模式运行重心坐标计算P(X，Y)=(0.018 2，0.006 9)，位于第一象限，因此HCV微消除模式整体上应继续重视SO策略(依靠内部优势，利用外部机会)，见图 3。

图  3  江西省某三甲医院HCV微消除模式运行分析四边形

Fig.  3  Quadrilateral analysis of HCV micro-elimination mode operation in a tertiary first-class hospital in Jiangxi Province

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3.   讨论

HCV因其高隐匿性导致患者就诊率低下，国内仅为1.6%，漏诊率高达50%^[14]。我国《消除丙型肝炎公共卫生危害行动工作方案(2021—2030年)》(简称方案)^[15]提出，有效发现和治愈患者是下一步工作重点，同时要求加强其信息管理。而现阶段医疗机构仍是发现HCV感染者的重点场所，借助医院现有资源平台有利于低成本、高质量、高效率地完成就诊患者中确诊HCV人群的实时监测与管理^[16-18]。本研究医院为江西省规模最大的综合性医院，所收治的患者相对具有代表性，可以反映该地区就诊人群中HCV流行情况。

研究^[19]发现2021—2022年该院就诊人群平均抗-HCV阳性率为0.50%，与近年来我国中部部分地区调查结果(0.68%)、全球平均流行水平(近3%)相比，江西省就诊人群整体处于HCV低流行水平。女性抗-HCV阳性率略高于男性，同该省抚州地区研究^[20]结果相似，国外也有类似结果报道，可能与各地区HCV感染率的分化、病例分散且不均现象有关^[21]，也提示该省可能存在女性新感染人数增加，需要进一步探索。HCV筛查人群以40~59岁年龄段为主，且筛查人数随年龄增长呈现增加趋势，考虑与大多数HCV患者的感染主要集中在20世纪80年代有关，该年龄段人群可能有既往吸毒史、不安全献血史/输血史、不安全注射史及手术史等^[22-23]，还可能因HCV发病早期病情隐匿导致发现滞后、高危因素随年龄增加出现的累积效应影响。送检科室HCV-RNA阳性率以感染科/消化科为首位，其次为血液透析/肾内科、血液科，与相关研究^{[19, 24]}结果一致，考虑与科室就诊人群、HCV医院内传播方式、侵入性诊疗操作等因素相关。本研究中HCV基因亚型分布以1b亚型为主，其次为6亚型和3亚型。我国常见HCV基因分型为1b亚型(56.8%)^[25]，部分省市以6亚型和3亚型为主，多在静脉药瘾人群中检出，这类人群使用泛基因型直接抗病毒药物(direct-acting antiviral agents, DAAs)治疗方案可能更加合适^[26]，提示HCV微消除推进过程中需考虑基因亚型分型及患者体验，结合卫生经济学，给予合理诊治用药方案。

就模型运行效果而言，系统仍有近20%就诊人群未及时预警，后续弹窗预警抗-HCV送检率则达到预期(100%)。2022年HCV筛检人数，尤其是HCV-RNA检测人数明显增加，考虑可能受信息获取方式影响。首次预警系统以B/S架构(网页－浏览器)嵌入医院管理信息系统，操作简洁但存在交互方式单一、内容缺失等问题^[27]；而二次预警系统独立建构端口于C/S架构(客户－服务器端)的医院感染监测系统中，能处理实时、大量数据流，且抓取准确^[28]，故HCV-RNA项目的预警率和送检率均更高，其阳性率也因此升高。模型继续优化工作应围绕完善首次预警率展开，提升系统数据语言抓取的全面性与准确性，从而完善筛－诊－疗－访衔接体系。

相比2021年，2022年模式运行后，专科送检占比、治疗率明显提升。一方面，受国家发布方案影响，专科医生送检意识有所提高^[15]；另一方面，现有HCV治疗方案费用降低，如DAAs纳入国家医保报销目录并降价，促进了患者抗病毒治疗比例的提升^[29]。然而，专科就诊率未有明显提升，失访率仍然较高，这可能与患者的防治知识知晓率低、就诊意识及科室对HCV患者随访管理尚不到位相关。国内研究^[30-31]发现，HCV防治知识知晓率与性别、文化程度相关，女性、文化程度高，其知晓率高。另外，由于HCV感染者缺乏对该病严重程度与治疗手段的认知，就诊意识低，其专科就诊率并无明显提升，所以针对该人群完善特色宣讲教育、扩大医务人员向风险人群科普的覆盖面是下一阶段模式运行工作重点内容之一。尽管提高就诊人群HCV防治知识知晓率是HCV微消除模型在患者端落地的基础，但针对HCV患者进行后续随访工作才能夯实HCV微消除模式所取得的效果。本研究所在医院以科级随访中心为主，自模式运行以来，随访工作均由专科科室自行完成，存在其他科室HCV患者遗漏情况，同期医院感染专职管理人员配备不充分，管理有难度，导致失访率仍然较高；而国内以肿瘤医院为代表，已成立院级随访中心，由全院统一管理随访工作，由公共卫生、护理等专业医务人员对接，值得后续工作借鉴^[32]。

引入SWOT-AHP法对模式运行现况进行评价分析，可以更全面了解运行中的实际影响因素，以层次分析定量无法量化的内容，提升评价系统的准确性^[33-34]。结果显示，完善该三甲医院HCV微消除模式应当从争取专项资金、提升传染性疾病治疗技术、启动重大传染病防治基地构建及减少该院失访患者四个角度入手。模式运行重心位于第一象限，表明HCV微消除模式整体应重视SO策略。该院应把握省重大传染病防治基地落地该院的契机，顺应人民群众HCV健康素养水平提升的需求，借助国家HCV消除政策支持，提升该院医务人员传染性疾病治疗技术水平，优化医院感染监测平台，配套临床－感染控制管理团队，实现该省HCV微消除模式探索的闭环发展。

本研究仅为初步探索，江西省HCV微消除模式的构建与推广，牵涉到医疗机构、社区、个人等因素，需要从实际应用效果出发，调动各方积极因素和资源，采用现代科学管理和定期评价等多种手段进一步开展该模式推广试点。