新生儿因多数存在早产、体质指数低、免疫系统发育不完善、机体抵抗力差、病情复杂和侵入性操作多等易感因素，是发生医院感染的高危群体，也是发生医院感染暴发的高危人群^[1-3]。经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheter, PICC)因其留置时间长，具有可避免频繁穿刺以及刺激性药物对血管损伤等优点，在新生儿重症监护病房广泛应用^[4-5]。但若操作或维护不当，存在并发症及发生医院感染的风险，如导管相关血流感染(catheter-related bloodstream infection, CRBSI)、静脉炎、导管堵塞、静脉血栓等，对患儿的疾病救治会产生严重影响，甚至危及患儿的生命^[6-9]。2023年2月7日，某医院医院感染管理科接到新生儿科报告，该科近期有3例早产儿发生血流感染，疑似为医院感染。医院感染管理科立即核实展开调查，对3例耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌(CRKP)血流感染聚集性情况进行流行病学调查及环境卫生学采样，同时采取有效的干预措施，使此次感染事件得到有效控制。现将相关情况报告如下。

1.   对象与方法

1.1   研究对象

将2023年1月31日—2月6日新生儿科在院及出院新生儿临床标本病原学检出CRKP者纳入病例监测范围。医院感染病例定义参照2001版《医院感染诊断标准(试行)》^[10]进行诊断。

1.2   研究方法

1.2.1   流行病学调查

运用描述流行病学的方法描述新生儿间的分布特征，通过杏林医院感染实时监控系统查阅新生儿科病历、访谈新生儿科医务人员、现场查看新生儿科各诊疗操作环境等。对新生儿科的环境物体表面及医务人员手等进行环境卫生学采样。

1.2.2   环境卫生学监测

接到新生儿科报告后，立即对新生儿科病房及公共区域的环境物体表面进行采样，采样方法依据《医院消毒卫生标准》^[11]，采用浸有无菌缓冲液的棉拭子在物体表面往返涂擦数次，并随之转动无菌棉拭子，然后涂抹于麦康凯培养基上，立即送至实验室恒温箱(36±1)℃进行培养，培养48 h后观察培养皿上菌落生长情况，挑选可疑菌落进行菌株鉴定及药敏试验。采样部位包括医务人员手(医生、护士、保洁)，病房环境物体表面(洗手池外表面、洗手池内壁、洗澡池内壁、水龙头出水口内壁、下水道、辐射台床单元、暖箱内壁、暖箱门把手、空调出风口、冰箱、配液间洁净工作台面)，医疗设备(呼吸机操作面板、心电监护仪操作面板)，用具(奶杯、安抚奶嘴、新生儿衣物被褥、一次性隔离衣表面)。

1.2.3   病原学鉴定及药敏试验

根据《全国临床检验操作规程》^[12]对送检标本进行细菌分离、培养，使用microflex微生物鉴定系统进行菌株鉴定。药敏试验采用K-B纸片扩散法，质控菌株为肺炎克雷伯菌ATCC 700603，判读标准遵循美国临床实验室标准化协会标准^[13]。根据《医院感染暴发控制指南》^[14]，医院感染暴发定义为在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生医院感染病例增多，并超过历年散发发病率水平的现象。

1.3   统计学处理

应用SPSS 23.0软件进行数据的统计分析，计数资料采用例(%)表示，采用Fisher确切概率法进行率的比较，检验水准α=0.05。

2.   结果

2.1   医院感染聚集判断

2023年1月31日—2月6日新生儿科CRKP血流感染罹患率为5.00%(3/60)，2022年为0(0/1 480)，两组比较差异有统计学意义(P＜0.001)。依据医院感染暴发判断标准，存在医院感染聚集情况。发生医院感染聚集性事件上报当天(2月7日)在院患者33例，现患率9.09%(3/33)。

2.2   流行病学特征

2.2.1   人群分布

3例CRKP感染新生儿均为血流感染，其中男性2例，女性1例，出生年龄1 d，胎龄31⁺¹~34⁺⁴周，出生体重1 530~1 650 g，均为早产低出生体重儿，均有PICC史以及呼吸机辅助通气史，存在同一时段行PICC维护史。见表 1。

2.2.2   时间分布

首例感染新生儿于1月31日血培养检出CRKP，后2例感染新生儿于2月6日血培养检出CRKP。

2.2.3   空间分布

3例CRKP血流感染新生儿自入院后均收治于同一病房，2月4日进行PICC维护新生儿11例，3例CRKP血流感染新生儿暖箱位置紧邻且处于当天PICC维护顺序的最后，3例感染新生儿PICC维护顺序为从首例感染新生儿至后2例感染新生儿，且PICC维护人员为同一人，见图 1。

图  1  3例CRKP血流感染新生儿床位空间分布

注：H1为首例病例，H2为2号病例，H3为3号病例。

Fig.  1  Spatial distribution of beds of 3 neonates with CRKP BSI

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2.3   环境卫生学采样监测结果

共采集55份标本，6份标本检出CRKP，检出率为10.91%。其中，48份环境物体表面标本中，6份标本(病房洗手池内壁、新生儿沐浴间洗澡池内壁、水龙头出水口内壁)检出CRKP，检出率为12.50%，见表 2。

2.4   病原学检测结果

3例CRKP血流感染新生儿血标本，以及病房洗手池内壁、洗澡池内壁(3株)、水龙头出水口内壁(2株)均检出CRKP，药敏结果相同，见表 3。

表  3  3例CRKP血流感染新生儿血标本及环境物体表面检出CRKP药敏结果

Table  3  Antimicrobial susceptibility testing results of CRKP from 3 neonates with CRKP BSI and environmental object surface

抗菌药物	病例1	病例2	病例3	洗手池内壁(3株)	洗澡池内壁	水龙头出水口内壁(2株)
氨苄西林/舒巴坦	R	R	R	R	R	R
哌拉西林/他唑巴坦	R	R	R	R	R	R
阿莫西林/克拉维酸	R	R	R	R	R	R
头孢唑林	R	R	R	R	R	R
头孢呋辛	R	R	R	R	R	R
头孢他啶	R	R	R	R	R	R
头孢曲松	R	R	R	R	R	R
头孢吡肟	R	R	R	R	R	R
头孢哌酮/舒巴坦	R	R	R	R	R	R
头孢西丁	R	R	R	R	R	R
氨曲南	R	R	R	R	R	R
亚胺培南	R	R	R	R	R	R
美罗培南	R	R	R	R	R	R
厄他培南	R	R	R	R	R	R
阿米卡星	S	S	S	S	S	S
庆大霉素	S	S	S	S	S	S
替加环素	S	S	S	S	S	S
左氧氟沙星	S	S	S	S	S	S
复方磺胺甲唑	S	S	S	S	S	S
注：S为敏感，R为耐药。

2.5   控制措施

(1) 在新生儿病情允许情况下，早日拔除PICC。(2)在对新生儿进行PICC维护时，新生儿用物应分开准备，避免交叉感染，消毒正压接头的医用纱布建议更换为一次性乙醇棉片。(3)限制患者收治，保障有效床间距。CRKP感染新生儿单独区域隔离收治，严格执行接触隔离措施。针对3例血流感染新生儿，建议医生、护理人员专管，新生儿隔离间环境物体表面清洁消毒由专管的护理人员每日进行清洁消毒，禁止无关人员随意进出。病区救治流程遵循非感染新生儿至感染新生儿的原则。(4)彻底消毒科室环境物体表面(包括医生办公室桌面、电脑键盘、鼠标等)，办公室可备一次性消毒湿巾，以提高医务人员环境物体表面清洁消毒的依从性。医务人员应每日更换工作服。对出院新生儿病床及周围环境严格终末消毒，加强病区环境清洁、消毒。(5)科室所有人员应加强手卫生培训，提高手卫生意识，严格执行手卫生、标准预防及接触隔离措施，避免交叉污染。加强护工、保洁等人员的培训，强化个人防护、卫生意识。(6)每班次加强专人督导，尤其PICC维护、手卫生、环境物体表面清洁消毒等高风险环节。

2.6   预后

经抗感染治疗以及落实相应的控制措施后，3例CRKP感染新生儿病情趋于稳定，生命体征平稳。自2023年2月7日后1周内无类似感染病例出现，此次CRKP血流感染事件得以控制。

3.   讨论

新生儿免疫力低，抗感染能力差，是医院感染的高危人群。一旦进行侵入性操作如PICC等会增加医院感染的风险^[15]。自PICC引入中国以来，已广泛用于长期输血、化学治疗和肠外营养^[16-18]。PICC具有操作简便、易观察、使用时间长、避免重复穿刺、减少血管损伤等优点，是一种可靠的静脉通路方式^[19-22]。已成为临床治疗新生儿特别是早产儿的重要生命通道^[23-24]。为新生儿治疗提供了更好的输注通道，方便重要血管活性药物、静脉营养液、抗菌药物的输注^[25]。

随着PICC的广泛应用，在患者治疗间歇期PICC的维护是一个值得关注的问题。根据中国护理协会静脉导管维护专家共识，PICC应采用无菌技术每周至少维护1次。维护内容包括PICC功能评估、输液接头和敷料更换、PICC冲封管及健康教育^[14]。如果PICC维护不及时、不充分，患者有发生PICC相关并发症的风险，包括静脉血栓形成、导管相关血流感染、静脉炎和机械性并发症，如闭塞和移位。任何并发症都可能导致意外拔管，延误患者的治疗，影响患者的健康^{[21, 26]}。

此次血流感染聚集性事件中，3例感染新生儿均有PICC置管，PICC维护由固定人员定期完成，PICC维护人员在管路维护过程中所用物品混放，如消毒正压接头的医用纱布、新更换的正压接头、注射器等，在物品取用过程中存在交叉感染的风险。2月4日当天，所有新生儿PICC维护用物一起准备，如消毒正压接头所用纱布是将医用纱布加入乙醇浸湿后代替一次性乙醇棉片使用，因PICC维护新生儿较多且3例CRKP血流感染新生儿处于当天PICC维护的最后，由于维护时间较长，导致纱布上的乙醇挥发而未达到消毒的效果。同时可能存在PICC维护人员在取用纱布过程中未严格执行手卫生将待使用纱布污染的可能。此外，PICC维护过程中医用棉签在使用时放入新生儿暖箱中又带到下一个新生儿暖箱中使用，且维护过程中手卫生不规范。

3例感染新生儿均为低出生体重儿，均接受了呼吸机辅助呼吸，但呼吸机均为新生儿发生感染时使用。为建立快速输液通道，均使用了PICC。鉴于此次聚集性事件很大程度是由于PICC维护过程中未严格执行操作规范引起，进一步强化新生儿PICC置管及维护流程：(1)置管前评估新生儿发生血流感染的危险因素，实施预防和控制血流感染的工作措施，从源头降低由PICC引起的血流感染。(2)置管人员应当接受PICC置管、置管后维护的预防与感染控制培训教育，掌握相关操作规范，并获得相应的置管资质。(3)在PICC置管时和维护过程中应严格执行手卫生以及无菌操作原则，以减少发生感染的风险。(4)加强置管后的管理及维护。(5)保持PICC导管连接端口的清洁，注射药物前消毒端口，待干后方可注射药物，以使消毒剂达到消毒的作用时间，从而降低发生感染的风险。(6)在进行PICC维护时，新生儿维护用物应单独准备或使用一次性的PICC维护包以减少发生感染的风险。

此次医院感染聚集性事件经医院感染管理科、医务处、新生儿科、微生物室等多部门的积极配合，在较短时间内控制了事态的进展，在落实相应的控制措施后，后期未再出现类似感染病例。经过此次事件，一方面促进了新生儿病房对PICC维护过程的规范化管理，同时也为今后处理类似医院感染聚集性事件提供了宝贵的借鉴经验。