脑脊液外引流是指将血性或污染的脑脊液持续/间断向体外密闭系统进行引流，包括脑室外引流(external ventricular drainage, EVD)和腰大池引流(lumbar drainage, LD)。两者均是神经外科最常见的临床操作，但脑脊液外引流有导管相关感染的风险，EVD颅内感染率高达32%，LD感染率为10%~50%^[1]。严重的颅内感染会增加患者死亡风险。影响导管相关颅内感染因素很多，最直接的原因为导管置入时细菌随引流管进入脑室。此外，逆行感染、留置导管的时间、导管材质的选择、操作不当等也是发生感染的重要因素。为减少脑脊液外引流管相关颅内感染，美国神经科学护士协会制定了颅内压监测/EVD或LD患者的护理指南^[2]，对EVD和LD导管的放置、置管后管理、并发症的处理等进行了规范，新加坡国立医院为降低EVD的感染率，制定了脑脊液外引流管的管理策略^[3]，然而临床仍然缺乏脑脊液外引流管相关颅内感染预防策略。本研究旨在通过循证医学的方法，总结脑脊液外引流管相关颅内感染的最佳证据，以期为脑脊液外引流管的规范操作提供参考，降低脑脊液外引流管相关颅内感染的发生率，改善患者临床结局。

1.   资料与方法

1.1   确立问题

提出问题方式依据PIPOST研究模型。P(population): 研究对象为神经外科术后置入脑脊液外引流管的患者；I(intervention): 干预方法包括脑脊液外引流置管前、置管中、置管后的相关护理管理措施；P(professional): 应用证据的人群为医务工作者；O(outcome)：结局为脑脊液引流管相关颅内感染的发生率；S(setting): 证据应用地点为病房及手术室；T(type of evidence)：证据类型包括临床指南、专家共识、系统评价、随机对照研究。

1.2   检索策略

依次检索BMJ临床决策支持系统(BMJ Best Practice)、UpToDate、国际指南图书馆(Guidelines International Network, GIN)、苏格兰校际指南网(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、加拿大安大略注册护士协会指南网(Registered Nurses’ Association of Ontario, RNAO)、美国医疗保健研究与质量局(the Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)、澳大利亚乔安娜布里格斯研究循证卫生保健中心图书馆(Joanna Briggs Institute, JBI)、国际美国神经护士学会；检索数据库包括Clinical Trial、PubMed、Embase、Ovid SP、CINAHL、Cochrane Library、Pier (Physicians Information and Education Resource)、Clin-eguide、Micromedex、Scopus、DynaMed, 以及中国生物医学文献数据库、知网、万方数据库、临床指南网、欧洲灰色文献数据库等。检索2013年12月—2023年12月10年的文献，检索语言不限。英文检索词为external ventricular drainage^*/ventricular drainage tube^*/lumbar continuous drainage of fluid^*/lumbar cistern drai-nage^*/lumbar drainage^*/external cerebrospinal drainage^*/cerebrospinal fluid drainage^*/infection^*/infestation^*/intracranial infection^*/。中文检索词为“脑脊液引流管、脑脊液外引流管、脑脊液引流、脑脊液外引流、脑室外引流、腰大池外引流、并发症、感染、导管感染、导管相关性感染、颅内感染、中枢神经系统感染”。

1.3   文献纳入与排除标准

纳入标准：研究对象为神经外科术前未发生颅内感染且术后需留置脑脊液外引流管的患者；涉及脑脊液外引流置管前、置管中、置管后护理管理策略等内容；证据类型为最佳临床实践、临床指南、专家共识、专家意见、系统评价、随机对照研究。排除标准：综述、动物研究、基础科学研究、病例对照研究、文献翻译版本、行政数据库研究、病例报告、无法下载全文的文献、低质量文献。

1.4   文献质量评价标准

1.4.1   文献质量评价

本研究已在复旦大学循证护理中心注册，注册号为ES20233245。由2名研究生分别评估文献质量，出现争议时与第3名研究者进行讨论，最终确定文献的纳入或排除；出现证据结论矛盾时，以高质量文献为主。运用临床指南研究与评价系统(appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ, AGREE Ⅱ)^[4]进行指南质量的评价，采用澳大利亚JBI循证护理中心专家意见评估工具^[5]进行专家共识的评价，采用AMSTAR 2工具^[6]来评估系统评价的质量, 采用2019年Cochrane协作网发布的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)偏倚评估工具2.0(ROB2)^[7]独立开展RCT质量评估。

1.4.2   证据汇总与划分

2名研究生独立提取与整合证据，提取的内容包括文献主题、发表时间、文献名称、文献来源、文献类别等。采用JBI循证分级(2014)，将纳入的原始文献划分为1~5级。证据强度划分为A级推荐和B级推荐。

2.   结果

2.1   文献筛选结果

共检索出文献655篇，导入EndNote X9去重后获得423篇，初步阅读标题和摘要后剩余106篇，阅读全文经过筛选后最终纳入文献17篇，包括指南3篇^{[2, 8-9]}，专家共识5篇^{[1, 10-13]}，系统评价8篇^[14-21]，RCT 1篇^[22]，文献筛选流程和纳入文献特征见图 1、表 1。

图  1  基于证据总结的脑脊液外引流管相关颅内感染的预防策略文献筛选基本流程

Fig.  1  Basic screening process of literatures on prevention strategy for intracranial infection related to external CSF drainage tube based on evidence summary

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2.2   文献质量评价

本研究筛选的3篇指南，文献质量较高，予以纳入，具体评价结果见表 2；对5篇专家共识，两名独立参与评价的研究者评价结果一致，依据评价标准所有评价条目结果均为“是”，予以纳入；经AMSTAR 2工具评价后，最终纳入的8篇系统评价中，7篇文献AMSTAR 2工具的条目均回答为“是”，质量较高，准予纳入。Ebel等^[20]系统评价中，AMSTAR 2工具的条目8(“系统评价作者是否详细地描述了纳入的研究？”)和条目10(“系统评价作者是否报告纳入各个研究的资助来源？”)的评定结果为“部分是”，其余条目评价结果均为“是”，质量中等，予以纳入；1篇RCT^[22]的评价结果为有一定风险，准予纳入。

2.3   最佳证据总结及分析

将纳入的17篇文献中的证据进行分类、汇总、评价，从脑脊液外引流置管前、置管中、置管后3个维度进行归纳和整合，最终形成20条证据，见表 3。

3.   讨论

3.1   置管前的预防措施

研究^[23]认为脑脊液外引流置管术风险相对较低，但出血、感染、导管移位等并发症可能与严重并发症，甚至死亡相关。操作者的专业培训经历、操作经验被认为是影响并发症发生的重要因素之一，规范、娴熟的穿刺操作技巧是预防导管相关感染的首要条件。但医院培训模式的改变、工作时间的限制、工作繁忙等原因可能会对医生的标准化培训及操作能力的提升造成一定影响，因此，为满足临床培训需求，可以开展虚拟仿真手术演示来替代常规培训方法^[24]，同时在进行置管操作时需有高年资的医生进行指导，从而提高医生的置管成功率；其次，有研究^[13]认为抗菌药物的规范使用是预防脑脊液外引流相关颅内感染的重要措施之一, 但常规持续性使用抗菌药物不仅不能减少导管相关感染的发生，还会导致耐药菌株的出现和艰难梭菌结肠炎的发生，因此建议仅在置管前和置管后24 h内预防性使用抗菌药物^{[10, 25]}，不在置管期间反复长期使用，从而降低脑脊液外引流管相关颅内感染的发生率。

3.2   置管中的预防措施

脑脊液外引流置管术是神经外科重症患者诊疗的常见手段之一，患者常因病情突然恶化需要紧急进行床旁置管。目前没有高质量的文献证实在手术室以外的地方进行置管会增加导管相关颅内感染的风险^[1], 因此建议EVD置管的地点根据患者病情而定，条件允许的情况下尽可能在手术室进行，患者病情危重的情况下，可紧急在床旁操作，但都需严格执行无菌操作原则，使用一次性无菌置管包，建立最大化的无菌屏障保护^{[1, 10-11]}。在导管材质选择方面, 抗菌药物或银离子涂层导管都被证实能有效降低导管相关颅内感染的发生率^[26-28]。在置管方式的选择上，经皮下T-EVD、LD都能减少穿刺部位脑脊液漏、导管移位及滑脱、颅内感染等并发症的发生，除此之外，当病情需要延长引流管引流时长时，皮下隧道式引流方法可将导管引流时长延长至2~3周，长程皮下隧道经胸或腹部皮肤穿出时，引流管留置时间可能更长。比较螺栓连接式与皮下T-EVD置管方法对导管相关颅内感染的发生及预防管道滑脱的效果时，一项研究^[18]发现，螺栓式EVD的总体并发症发生率为6.5%，而隧道连接的EVD组的总并发症发生率为40%。螺栓连接式置管法是在穿刺孔中插入螺栓，该穿刺孔连接两个独立的导管，一个是颅内，另一个是密闭的脑脊液引流瓶^[29]。与T-EVD不同，螺栓式EVD不涉及在皮肤下挖掘置入导管的隧道，能更好地置入EVD的尖端，降低导管相关颅内感染、管道意外滑脱的发生率^[30-31]，但需要更多高质量的文献证实其临床实用性。

3.3   置管后的预防措施

置管后应重点关注导管的维护与管理。第一，护士应保持引流管与头皮之间的有效固定和引流管的密闭性。引流管的固定位置应选择在避免损伤局部皮肤、固定可靠，且导管不能随意移动的位置，在导管连接处做好醒目标识，避免与静脉管道混淆，导致不良事件发生。第二，为避免颅内压过低，应有效控制脑脊液的引流量，观察引流液性质，保持床头高度固定，适当限制患者头部剧烈活动，可适当使用控容控压的引流辅助设备对引流量进行有效调节^[12]。第三，在对导管置管处换药方面，建议定期对引流导管穿刺点进行维护。导管穿刺点使用透明敷料黏贴，以方便观察，在敷料无污染的情况下可48 h后再进行换药；若局部敷料有明显污染时需随时更换；若出现脑脊液漏，局部渗液明显，需立即更换敷料或重新缝合固定。第四，脑脊液引流管属于密闭设备，常规操作会导致感染风险增加，建议医护人员减少对引流管进行不必要的操作。在脑脊液标本采样检验方面，一项EVD相关性感染因素分析的研究^[9]表明，对脑脊液进行多频次采样检验会影响引流装置的密闭性，增加导管相关感染的风险，建议在疑似有颅内感染时，才在严格无菌操作下从管道远端进行脑脊液标本的留取，降低导管相关感染的发生。第五，在引流管置管时长方面，引流管留置时间与发生颅内感染率呈正相关关系，有研究^[32]证实LD持续引流超过12 d，患者发生细菌性脑膜炎的风险增加10.0%。EVD的引流方式(间歇性或持续性)和脱管方式(快速或渐进)存在争议，有研究^[33]认为持续引流可以更有效地清除颅内积液，从而减少血管痉挛的发生，但过度引流可能会导致脑室塌陷和积液等并发症的产生。两项系统评价^{[15, 20]}认为EVD间歇性引流及快速拔管能更有效的降低导管相关性感染的发生率，但需要更多高质量的文献进一步论证。第六，EVD或LD引起的导管相关性感染常见致病菌为凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、痤疮丙酸杆菌等，针对性的抗菌治疗能提高治疗效果。因此，在确诊颅内感染后使用抗菌药物种类的选择上，建议使用万古霉素联合抗假单胞菌的头孢菌素或碳青霉烯类抗生素。起始治疗药物推荐万古霉素+头孢吡肟、头孢他啶或美罗培南^[34]。如需进行鞘内注射，建议根据影像学所示的脑室大小和脑脊液引流量选用不同剂量、浓度及不含防腐成分的抗菌药物^[14]。最后，在导管感染征象的维护评估、观察方面，医护人员需要及时评估置管后患者整体情况，及时发现感染症状并尽早进行干预。ICU患者建议每小时评估一次，普通病房患者每2小时评估一次，评估内容包括但不限于意识水平下降、局部缺陷、瞳孔变化、视力、头痛和脑膜刺激的迹象(如畏光、颈项僵硬、头痛、易怒)^[2]。此外，还应加强医院感染监管力度，及时规范医护人员操作及医疗行为。

4.   小结

本研究基于循证医学，系统检索国内外现有关于脑脊液外引流管相关颅内感染的高质量文献，并进行系统证据的综合，重点关注脑脊液外引流术置管前、置管中、置管后感染的预防措施，为国内脑脊液外引流导管相关颅内感染防治提供循证医学依据。综合证据显示，虽然国内外在脑脊液外引流置管的全程管理方面有较多指南和共识，但缺乏高质量的随机对照研究，在导管材质的选择、置管方式、引流方式、拔管方式、导管维护管理方面都还存在争议。此外，各地医护人员诊疗、护理行为习惯不同，例如抗菌药物使用的时间节点、选择的种类、导管植入方式、导管固定方法，以及导管后期管理等方面都存在差异，因此需制定统一、规范、合理的预防脑脊液外引流管相关颅内感染的集束化策略来规范医护人员的行为，便于优化脑脊液外引流置管患者在带管期间管道的有效维护与管理，从而减少导管相关颅内感染的发生，改善患者的临床结局。