目的方法结果结论调查一起血液透析中心患者的发热事件: 2008年10月26日—11月1日，4例经锁骨下深静脉置管建立透析通路的患者均在透析开始30～45 min后或透析结束后出现＞38℃的体温（最高达40.8℃），且均畏寒、寒战。经血液培养和导管尖端培养检出阴沟肠杆菌，在透析机连接桥出入口也检出阴沟肠杆菌，本案例诊断为医院内颈静脉导管相关血流感染。通过采取暂停收治新患者，开展全面现场调查，设置隔离病房，对透析水处理系统、送水管道各接口、透析机及相关配套设施进行全面彻底地清洁消毒，严格规范血液透析中心的管理，严格进行手处理等措施，未发生二代感染病例，感染得到及时有效控制。