目的调查某院重症监护室（ICU）一起泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）感染暴发的原因。方法调查2014年1月30日—2月9日入住该院ICU发生肺部感染的患者，对其周围环境进行流行病学采样；观察医务人员无菌操作及手卫生执行情况。结果5例肺部感染患者痰液中均检出XDRAB，且XDRAB耐药谱一致，均仅对多粘菌素E敏感，对其他抗菌药物全部耐药。环境细菌学调查结果显示，病房台面、心电监护仪、吸引装置、工作人员手、设备塔台面菌落数超标，总阳性率为88.00%（44/50）；共检出鲍曼不动杆菌12株，其中XDRAB 9株。经实施一系列控制措施后，2月10日—3月10日，ICU再无新发XDRAB医院感染病例。结论ICU环境消毒不彻底、医务人员手卫生依从性差、无菌操作不规范是此次医院感染暴发的主要因素。