目的 调查某院一起灭菌后手术器械表面出现液体珠现象的原因。方法 采用现场调查、缺陷包观察、根本原因分析和实验验证相结合方法，对某院灭菌后手术器械表面出现液体珠现象进行调查。结果 现场调查抽检拆开无菌包43个，有液体珠的包5个，发现率为11.63%。5个有液体的缺陷包空气中暴露12 h后，所有器械表面液体仍存在。将其不做处理重新包装后用一号灭菌器灭菌，5个包内器械均仍有液体珠附表面。人工清洗中现配现用润滑剂和机械清洗后灭菌的包未查到油斑、油渍，合格率100%；连续使用7日润滑剂润滑器械灭菌后，合格率仅43.33%；现配3倍浓度润滑剂润滑器械灭菌后，合格率为56.67%。根因分析结果显示，供应室人员存在知识知晓欠缺，且操作不当的问题。结论 器械表面液体珠为器械润滑剂使用不当产生的油珠，操作人员知识缺乏，未按要求操作是事件的主要原因，医院应加强专业人员对手术器械润滑剂相关知识的规范管理。